Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов




НазваниеОсновы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов
страница5/9
Дата публикации21.05.2015
Размер1.17 Mb.
ТипДокументы
edushk.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9

2. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией

^ 2.1. Расстройства пищевого поведения (F50)

В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:

1. Нервная анорексия

2. Нервная булимия

В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом или его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение – 6:1 для булимии и 10:1. для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преобладание истероидных и тревожно-мнительных черт характера. Характерные сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержанию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фотомодели).

Нервная анорексия – психопатологический синдром, характеризующийся намеренным и целенаправленным снижением пациентом массы своего тела, приводящим к истощению, психоэндокринным нарушениям и сопутствующим нервно-психическим нарушениям.

Диагностические критерии нервной анорексии:

1. Вес тела на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого;

2. Потеря веса вызвана самим пациентом за счет соблюдения строгой диеты и/или целенаправленного использования специальных средств снижения веса (значительных физических нагрузок, приема слабительных средств, искусственного вызывания рвоты и др.);

3. Выраженное искажение образа своего тела;

4. Эндокринные изменения (аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией) 

Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями (опухоль мозга, синдром мальадсорбции и др.), злоупотреблением психоактивными веществами ( в первую очередь, психостимуляторами), депрессивными расстройствами.

Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, 30% - периодически рецидивирующее течение, 30% - хроническое течение.

Нервная булимия – психопатологический синдром, характеризующийся повышенной озабоченностью контролированием веса тела, систематическими приступами переедания с последующим использованием «очищающих» средств для снижения полнящего эффекта пищи. 

Диагностическими критериями нервной булимии являются:

1. Неконтролируемые приступы обжорства, длящиеся 1-2 часа

2. Наличие компенсаторного поведения (вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств, голодание, чрезмерная физическая нагрузка)

3. Приступы должны возникать не реже 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев

4. Больные обнаруживают чрезмерную озабоченность своей массой тела, фигурой.

Дифференциальный диагноз проводят с эквивалентами эпилептических припадков, депрессивными расстройствами, сахарным диабетом, церебрально-атрофическими процессами.

Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом. 


^ 2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя.

Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений.

Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой.

Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.

Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией.

На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний. 

Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента.

Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома.

Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии. 
Вопросы для самоподготовки.

1. Перечислить варианты диссоциативных расстройств

2. Дать определение соматоформным расстройствам

3. Дать определение соматоформной вегетативной дисфункции, перечислить клинические варианты 

4. Перечислить дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии

5. Перечислить клинические варианты масок депрессии

6. Компоненты ипохондрического синдрома

7. Дисморфомания и дисморфобия – определение понятий (указать уровень расстройства)

8. Перечислить диагностические критерии нервной анорекии\

9. Клиническая картина нервной булимии

10. Клиника неосложненного ААС.
Задачи:

1. Больной 37 лет, находится на лечении на травматологическом отделении по поводу скелетной травмы (переломы ребер, плеча), полученной в результате ДТП 3 дня назад. Из анамнеза известно, что злоупотребляет спиртным, форма алкоголизации – запойная, неоднократно лечился у нарколога, в день травмы – признаки алкогольного опьянения средней степени. Со вчерашнего дня – общий тремор, признаки вегетативной лабильности (гиперемия лица, потливость, повышенное АД, учащенный пульс), тревожен, не спал ночью. Сегодня к вечеру – крайне тревожен, суетлив, испуган, озирается по сторонам, к чему – то прислушивается, отвечает на несуществующие телефонные звонки, разговаривает без собеседника, пытается снять гипсовую повязку.

Какое состояние развивается у пациента, как лечить? Какие профилактические мероприятия, ориентируясь на анамнез, необходимо было предпринять?

Комментарии: У пациента с хроническим алкоголизмом на фоне прерывания алкоголизации нарастали явления алкогольного абстинентного синдрома (вегетативная и эмоциональная лабильность, тремор, нарушения сна), в настоящее время развивается делириозная симптоматика (синдром отмены алкоголя с делирием). Необходимо обеспечить режим строгого надзора, ограничения двигательного режима, дезинтоксикационная (глюкоза, физ.раствор, электролиты, аскорбиновая кислота, витамины группы В, метадоксил), седативная терапия. Для профилактики психотического состояния необходимо было начало в первые сутки после поступления дезинтоксикационной и седативной терапии (сибазон, реланиум, феназепам в\м).
2. Больная 18 лет, на прием к гастроэнтерологу привели родители, последние 2 года соблюдала разнообразные диеты, усиленно занималась спортом, за последние месяцы значительно похудела (вес 43 кг), жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, обследовалась по настоянию родителей, причина потери веса обнаружена не была. В беседе замкнута, отвечает односложно, контакт формальный, снижение веса значительным не считает, боится «толстеть», соглашается лишь, что «худеть дальше пока не надо», своей фигурой не довольна. Объяснить снижение веса не может, уверяет, что питается достаточно, перечисляет блюда, съеденные вчера. Потеряла интерес ко всему, не связанному со здоровым образом жизни, правильным питанием, перестала общаться с друзьями, с трудом закончила школу, конфликтует с родителями.

О каком расстройстве пищевого поведения можно думать? С чем связаны предъявляемые жалобы, о чем не говорит пациентка? Что, вероятнее всего, лежит в основе патогенеза расстройства пищевого поведения? Настороженность в плане дебюта какого эндогенного психического расстройства необходима, нужно ли настаивать на консультации психиатра?

Комментарии: У пациентки, вероятно, имеет место нервная анорексия. Снижение веса связано с осознанным отказом от еды, уменьшением количества съеденного, провоцированием рвоты после приема пищи. В основе нарушения пищевого поведения – переживания дисморфофобического и дисморфоманического круга, дифферецировать в данном случае сложно из-за формальности контакта с больной,  свои переживания не раскрывает. Консультация психиатра и участие в терапии являются обязательными. Состояние низкокурабельно в амбулаторном или неспециализированном стационарном варианте терапии, высока частота рецидивов, высок риск необратимых последствий. Нельзя исключить дебют шизофрении.

Занятие №4. Основы неврозологии
Неврозы – группа функциональных расстройств, проявляющихся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными нарушениями, которые по своим качественным характеристикам и интенсивности не соответствуют тяжелой психической патологии, то есть могут быть отнесены к категории «пограничных» состояний.

В зависимости от понимания причин и механизмов патогенеза предлагаются разные определения невроза. В отечественной неврозологии одним из общепринятых является следующее определение, подчеркивающее роль личности в этиопатогенезе данного заболевания:

Невроз – преимущественно психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений личности (психогенного фактора) и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотической симптоматики (Карвасарский Б.Д., 1990).

Определяющие характеристики невроза:

1) Обратимость патологических нарушений.

2) Психогенная природа.

3) Доминирование в клинической картине эмоциональных и функциональных соматовегетативных нарушений.
^ Диагностика неврозов

Негативная диагностика неврозов направлена на исключение заболеваний со сходной симптоматикой, в частности, соматических, соматогенных (органических) психических расстройств, личностных расстройств, в некоторых случаях шизофрении.

При негативной диагностике к неврозам относят те заболевания, при которых в первую очередь отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, на которые указывают жалобы больного. Такая диагностика значима с точки зрения нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы из-за отсутствия в сложных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами не психогенной природы. С другой стороны, всестороннее клинико-лабораторное исследование позволяет установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями и выявить биологическую основу, участвующую в симптомообразовании (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

При негативной диагностике также необходимо учитывать следующее:

* В отличие от соматогенных и органических психических расстройств невроз является преимущественно психогенией. Динамика клинической картины невроза, как правило, соотносится с динамикой психотравмирующей ситуации, тогда как в динамике соматогенных (органических) психических расстройств решающею роль играет соматический (органический) фактор.

* В отличие от личностных расстройств неврозы имеют ситуационный характер, не затрагивают всю личность больного, обратимы, то есть, не соответствуют критериям психопатий (тотальность, стабильность, социальная дезадаптация).
При позитивной диагностике неврозов решающее значение имеет:

* установление психогенного характера заболевания;

* выявление невротических синдромов.
Психогения – заболевание, при котором обнаруживается психологически понятная связь между личностью, ситуацией и болезнью.

Критерии психогении:

1. Связь психогении с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с субъективной трудностью это ситуации для личности и ее неспособностью в данных условиях ее разрешить. 

2. Наличие определенного соответствия между возникновением/динамикой  клинических проявлений психического нарушения и психотравмирующей ситуации. 

3. Наличие определенного содержательного соответствия между клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации, с доминирующими переживаниями и наиболее сильными потребностями личности.

4. Более высокая эффективность психотерапевтических (по сравнению с биологическими) методов лечения.
К невротическим синдромам относят:

* Астенический

* Фобический

* Синдром невротической депрессии 

* Обсессивный

* Ипохондрический

* Функциональные вегетативные расстройства (перманентные или в форме кризов)

* Психогенные двигательные и сенсорные расстройства 

* Психогенные сексуальные расстройства

* Синдром нервной анорексии

* Психогенные нарушения сна

* Психогенные головные боли
На основе клинических проявлений и механизмов психологического патогенеза выделяют следующие формы неврозов:

* Неврастения

* Истерический невроз

* Невроз навязчивых состояний
В динамике неврозов выделяют этапы:

1. невротического состояния

2. невротического развития
^ Концепции неврозогенеза

Согласно современным представлениям невроз понимается как заболевание, развитие которого определяется взаимодействием психологических, социальных и биологических факторов.

К психологическим факторам в первую очередь относят особенности личности, определяющие ее невозможность преодоления отдельных (психотравмирующих, наиболее значимых для личности) ситуаций.

К числу значимых социальных факторов можно отнести низкий социальный статус и другие неблагоприятные социальные условия.

Среди биологически факторов выделяют  наследственность, пол (среди больных преобладают лица женского пола в соотношении от 2:1 до 12:1), нейродинамические сдвиги и др.

Единой общепризнанной концепции патогенеза неврозов не существует, однако отчетливо выделяются два основных направления в зависимости от понимания исследователями соотношения психологических и биологических факторов в развитии неврозов.

Наиболее известным подходом в рамках «биологического» направления является учение И.П. Павлова. И.П. Павлов понимал невроз как результаты «срыва» нервной деятельности, который может быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздражительного, тормозного процессов или их подвижности. Тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве «почвы», может либо облегчать (слабый тип), либо препятствовать возникновению невроза. Неврастения чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным или повышенно-тормозным типом. При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с нижележащими отделами. Этим объясняется наличие в клинической картине различных вегетативных расстройств. Истерия – взаимосвязана со слабым художественным типом ВНД, активной подкорковой деятельностью. Психастения чаще формируется у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной. Патофизиологической основой навязчивостей И.П. Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов – «очаги застойного возбуждения». Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе общих фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (эрейтофобия), других – механизмы патологического застойного торможения (агорафобия, клаустрофобия) ( по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

В рамках «психологического» направления разрабатываются концепции, позволяющие раскрыть роль личности в патогенезе невротических расстройств. 

Психологические теории неврозогенеза представлены в рамках трех фундаментальных направлений психологии и психотерапии:

* Психодинамического

* Когнитивно-поведенческого

* Гуманистического
Психодинамическое направление зародилось в недрах классического психоанализа (З.Фрейд) и в дальнейшем развивалось преимущественно в русле психоаналитических идей. При психодинамическом подходе психическая жизнь человека рассматривается с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности). Соответственно, невроз трактуется как результат внутриличностных конфликтов, точнее, невозможности или неудачных попыток их разрешения.

Важной заслугой психоанализа в понимании патогенеза неврозов явилось привлечение внимания к бессознательному в психике человека, а также исследование роли раннего детского опыта в формировании предпосылок для психологических трудностей во взрослой жизни.

В рамках психодинамического направления в связи с изучением проблемы неврозогенеза сформировалась и получила развитие концепция психологической защиты.

^ Психологическая защита – это бессознательные или частично осознаваемые способы уменьшения эмоционального дискомфорта в связи с действием психотравмирующих факторов.

Выделяют разнообразные механизмы психологической защиты, например,

* Вытеснение – непроизвольного устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений, чувств.

* Отрицание – отказ от признания неприемлемой реальности.

* Регрессия – неосознанное возвращение к более раннему уровню приспособления, «инфантильным» формам поведения, позволяющим удовлетворять актуальные желания и потребности.

* Проекция – механизм отнесения к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне неприемлемы для человека и отвергаются им.

* Рационализация – механизм использования рациональных основания для оправдания неблаговидных/неприемлемых действий, мыслей, чувств.

Ригидным и устойчивым формам психологической защиты отводится существенная роль в развитии невротических расстройств.

Среди отечественных психодинамических концепций неврозогенеза наибольшее значение имеет патогенетическая концепция неврозов В.Н. Мясищева, основанная на концепции отношений. Система отношений, согласно В.Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности, а само отношение понимается им как индивидуальная сознательная (или способная к осознанию), избирательная психологическая связь человека с различными сторонами действительности, находящая отражение на когнитивном (интеллектуальном), эмоциональном и поведенческом уровнях – в представлениях, переживаниях, действиях. Невроз рассматривается В.Н. Мясищевым как результат нарушения и/или конфликта особо значимых отношений личности.

Типология внутриличностных конфликтов по В.Н. Мясищеву:

* Истерический – это конфликт между чрезмерно завышенными претензиями личности и недооценкой или полным игнорированием реальных условий или требований окружающих.

* Психастенический – это конфликт между собственными внутренними тенденциями и потребностями, как правило, между желанием и долгом.

* Неврастенический – это конфликт между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе.

Когнитивно-поведенческое направление (А. Бек, А.Эллис и др.) в неврозологии акцентирует внимание на когнитивных механизмах формирования дезадаптивного поведения человека и дезадаптивных способов эмоционального реагирования. Когнитивный компонент при этом определяется иррациональными представлениями, убеждениями, суждениями, оценками и др. (когнициями).

Тенденциозность в суждениях и умозаключениях, обусловленная фундаментальными когнитивными структурами человека (базовыми убеждениями) определяет фиксированные формы его дезадаптивного эмоционального и поведенческого реагирования (невроз).

В частности, А. Бек, один из основателей когнитивной психотерапии, выделяет следующие тенденции в умозаключениях (систематические когнитивные ошибки), определяющие склонность человека к негативным переживаниям: 

* Произвольное (необоснованное) умозаключение. 

* Избирательное восприятие (чрезмерное внимание к несущественным негативным деталям и игнорирование более существенной положительной информации).

* Склонность делать глобальные выводы на основе единичных событий.

* Тенденция недооценивать существенные достижения.

* Тенденция связывать внешние события с собственными действиями.

* Дихотомическое мышление – склонность к суждениям типа «либо/либо» (отсутствие полутонов в оценках).

В соответствии с пониманием механизмов неврозогенеза когнитивно-поведенческая терапия неврозов направлена на коррекцию иррациональных убеждений (мыслей, оценок, представлений) и недаптивных когнитивных тенденций человека.
Гуманистическое направление (А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл и др.), противопоставляющее себя как псхиходинамическому, так и когнитивно-поведенческому, акцентирует значение ценностно-смысловой сферы личности, потенциал актуализации и развития личностных возможностей. Невроз при этом понимается как результат «самоотчуждения», блокирования возможностей для самовыражения и самореализации, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им, нарушения ценностно-смысловой связи с окружающим миром, духовный кризис.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconМатериалы к семинарским занятиям по истории медицины (педиатрический факультет)
Э 53 Материалы к семинарским занятиям по истории медицины (педиатрический факультет): Метод рекомендации / Е. Г. Эльяшевич, И. И....

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconУчебно-методическое пособие по курсу «культурология» для самостоятельной...
В учебно-методическом пособии содержатся вопросы к семинарским занятиям и основная литература, темы докладов и литература для подготовки...

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconКафедра истории государства и права
Обязательной частью работы слушателя является подготовка к семинарским занятиям и активное участие в их работе. При подготовке к...

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconМетодические указания к семинарским занятиям по дисциплине «отечественная история»
Методические указания предназначены для оказания помощи студентам в их самостоятельной работе по изучению лекционного материала и...

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconНижегородский государственный технический университет кафедра истории история россии
Планы и методические советы к семинарским занятиям, темы контрольных работ для студентов-заочников

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconПоложение о рейтинговой системе контроля знаний студентов
Рейтинговая система оценки знаний студентов лечебного и педиатрического факультетов на кафедре хирургических болезней №1 представляет...

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconРасписание лекций и семинарских занятий по философии для студентов...

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconУчебное пособие предназначается для студентов дефектологических и...
...

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconМедико-профилактического факультета
Методическая разработка предназначена для студентов лечебного, медико-профилактического факультетов, факультета педагогических и...

Основы психосоматической медицины Разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов iconУчебник для студентов юридических вузов и факультетов
Уголовный процесс. Учебник для студентов юридических вузов и факультетов (под ред. К. Ф. Гуценко). – Изд-во "Зерцало", 2005 г

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
edushk.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов