Белорусский государственный медицинский университет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬБЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ2-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Методические рекомендации
Издание второе, переработанное и дополненное
Минск 2004УДК 616.31089.5(075.8)ББК 56.6 я73О 13Авторы: доц. А.Г. Третьякович; доц. Л.И. Леус; асс. А.И. Делендик; доц. В.Н. Орда; асс. О.В. МакароваРецензент доц. каф. челюстно-лицевой хирургии А.В. ГлинникУтверждено Научно-методическим советом университета в качествеметодических рекомендаций 09.06.2004 г., протокол № 8
О 13
Обезболивание в клинике терапевтической стоматологии: Метод. рекомендации. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Третьякович, Л.И. Леус, А.И. Делендик и др. – Мн.: БГМУ, 2004. – 52 с.
Приведена характеристика анестетиков для местной анестезии в стоматологии, даны подробные разъяснения методов и техники выполнения анестезии, описаны возможные осложнения при проведении местной анестезии и пути их предупреждения и устранения. Первое издание было выпущено авторским коллективом в составе: А.Г. Третьякович, Л.И. Леус, А.И. Делендик, О.В. Макарова.Предназначаются для студентов стоматологического факультета и врачей-стоматологов.
УДК 616.31089.5(075.8)
ББК 56.6 я73
 Оформление. Белорусский государственныймедицинский университет, 2002 Оформление. Белорусский государственныймедицинский университет, 2004, с изменениями
ВВЕДЕНИЕ
Проблема боли и обезболивания привлекает внимание врачей всех специальностей, поскольку вслед за первым долгом — спасением жизни человека — важнейшей задачей было и остается избавление его от боли.Боль многообразна, ее оттенки описаны 102 медицинскими терминами. Столь же многообразны и методы борьбы с болью, что скорее является недостатком, так как указывает на то, что нет универсального средства борьбы с болью, равно как нет и единой теории боли.В клинике боль расценивается как неприятное чувство, причиняющее больному страдания различной интенсивности — от терпимого до невыносимого.Проблема боли и обезболивания существует в клинике терапевтической стоматологии. Боль служит наиболее частым, а иногда единственным симптомом большинства нозологических форм в стоматологии. Именно она, лишая больного покоя и ощущения комфорта, приводит его к врачу. Известно также, что большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности. Те, кто испытал подобную боль, долго помнят о ней и осознанно либо подсознательно ожидают повторения ее при каждом очередном посещении стоматологического кабинета. Для некоторых страх перед предстоящим лечением столь велик, что они стараются под любым предлогом избегать посещения стоматологического кабинета. Таким образом, возрастает число лиц, уклоняющихся под тем или иным предлогом от посещения стоматолога. Что же касается последствий отказа от своевременного лечения кариеса зубов, то они хорошо известны. Это и возникновение осложненных форм кариеса с формированием хронических очагов одонтогенной инфекции, которые способствуют развитию или отягощают течение целого ряда так называемых очаговообусловленных заболеваний и патологических состояний (ревматизм, нефрит, иридоциклит и др.), и возникновение острых гнойно-воспалительных процессов — периоститов, остеомиелитов, флегмон и абсцессов, представляющих порой опасность для жизни. Поэтому обезболивание — не частный вопрос какого-либо раздела стоматологии, а одна из наиболее актуальных проблем современной стоматологии. Обеспечение полной безболезненности при выполнении всех стоматологических вмешательств обязательно для каждого стоматолога в его повседневной работе. Несовершенство методов лечения, дефицит анестетиков, отсутствие мотивации, а зачастую некомпетентность врачей-стоматологов способствуют ухудшению качества оказываемой квалифицированной стоматологической помощи населению.
В соответствии с учебным планом и программой по терапевтической стоматологии для студентов 5-го курса в 9-м и 10-м учебных семестрах проводятся семинары, на практических занятиях студенты совершенствуют знания и практические навыки в процессе обследования и лечения пациентов со стоматологическими заболеваниями.
Тема семинарского занятия: ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В КЛИНИКЕ

Общее время занятий: Семинар — 65–70 мин.Практические занятия 9-го и 10-го учебных семестров — 37 занятий, 259 учебных часов.
проблема борьбы с болью как основной причиной формирования негативного отношения к лечению зубов, — не частный вопрос какого-либо раздела стоматологии, а одна из актуальных проблем современной стоматологии. Обеспечение полной безболезненности при выполнении всех стоматологических вмешательств обязательно для каждого стоматолога в его повседневной работе.
: интегрировать знания о методах и технике обезболивания лечебных стоматологических манипуляций, принципах профилактики осложнений местной анестезии.
Задачи занятия:
Знать:
механизм действия местных анестетиков разных групп.
сравнительную характеристику местных анестетиков.
обоснование выбора препаратов для местного обезболивания.
осложнения местной анестезии.
Владеть:
методами и техникой анестезии.
алгоритмом действий при появлении признаков развития побочного или токсического действия анестетиков и вазоконстрикторов.
Требования к исходному уровню знаний:
Классификация стоматологических заболеваний.
Клиника и диагностика заболеваний периодонта и зубов.
Принципы реставрации и эндодонтического лечения.
Рентгенологические признаки заболеваний периодонта и зубов.
Составление плана обследования и плана лечения пациента с заболеваниями твердых тканей зубов и полости рта.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
Кровоснабжение и иннервация зубов и челюстей.
Патофизиология боли (определение понятия, классификация, этиология, нейрофизиология, антиноцицептивная система, основные категории, значение боли для организма).
Фармакодинамика лекарственных средств, используемых для местного обезболивания.
Фармакодинамика лекарственных средств, используемых для проведения неотложных мероприятий, возникающих при оказании стоматологической помощи.
Структура неотложных состояний при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Механизм действия местных анестетиков.
Местные анестетики группы сложных эфиров.
Местные анестетики группы сложных амидов.
Сравнительная характеристика местных анестетиков.
Вазоконстрикторы.
Осложнения местной анестезии.
Общие правила при проведении анестезии.
Методы и техника анестезии.
Обоснование выбора препаратов для местного обезболивания.

НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,6 % пациентов производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болевыми реакциями разной степени выраженности. Челюстно-лицевая область, в которой производятся манипуляции, в силу своих топографических и функциональных особенностей имеет хорошую иннервацию и кровоснабжение, поэтому наносимые здесь раздражения, вызывают ответные реакции со стороны многих систем организма. Психофизиологические исследования показали, что величина стимулирующего электрического импульса, вызывающего болевые ощущения в области лица и шеи, меньше, чем в других участках тела. Это объясняется не только богатой иннервацией лица и полости рта, но и их большим социально-психологическим значением для человека.
Страх и тревожность перед стоматологическим вмешательством, ожидание боли как неизбежного следствия лечения, существуют так же давно, как и заболевания зубов и полости рта и проявляются психоэмоциональным напряжением.
Последствия эмоционального напряжения можно условно подразделить на биологические, связанные с нарушением гомеостатического равновесия, и психосоциальные, чреватые неудачными исходами лечения, поздней обращаемостью к врачу, неадекватным отношением некоторых больных к стоматологическим вмешательствам, отказом от лечения. Можно предположить, что причина удаления большого количества зубов — боязнь многих пациентов лечить зубы.
Основной и ведущей причиной психоэмоционального напряжения у стоматологических больных выступает ожидание и переживание боли. В отличие от других ощущений переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль). Страх перед зубоврачеванием проявляется как следствие и запоминание перенесенной боли, неприятных ощущений, сопровождающих проводимое лечение, рассказов об этом родителей и знакомых. Однажды возникший страх в результате лечения зубов и других стоматологических вмешательств, вызвавших боль, оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, вследствие чего больной старается избегать стоматологического кресла. По данным различных авторов, от 5 до 14 % населения ряда стран (Швеция, США) совсем не обращаются к стоматологу из-за возникающего страха. Из тех, кто прибегает к стоматологической помощи, 30 % составляют лица, испытывающие непреодолимый страх перед врачебным вмешательством. По данным литературы, распространенность страха, связанного с возможной болезненностью, предстоящего лечения и возникающего задолго до обращения к стоматологу, составляла 6192 %. Кроме того, у 38 % пациентов клиник страх преувеличивает испытываемые на приеме ощущения. Психоэмоциональное напряжение возникает у стоматологических больных зачастую задолго до лечебных мероприятий, в частности и потому, что подавляющее число стоматологических больных составляют эмоционально лабильные пациенты. Посещение стоматолога — один из наиболее ярких примеров эмоционального стресса. Некоторые исследователи ставят страх перед зубоврачеванием на один уровень с боязнью рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Реакция на эмоциональное напряжение в стоматологическом кабинете у пациентов варьирует от коротких эпизодов тревоги, предшествующих проводимым лечебным манипуляциям, до вполне развившегося невроза.
Изменение гомеостаза у ряда лиц, ожидающих лечения или удаления зубов, бывает столь значительным, что соответствует таковому у больных перед полостными операциями. Психоэмоциональный компонент, создаваемый чувством страха и боязнью боли, ее ожиданием, часто обуславливает у больных обострение восприятия, которое в отдельных случаях доходит до трансформации тактильных раздражений в болевые, слабых болей в сильные. Что же касается обмороков, возникающих в результате психорефлекторного сосудистого криза из-за боязни предстоящей манипуляции, то они наблюдаются в среднем у 2 % стоматологических больных. Предоперационное психоэмоциональное напряжение приводит к изменению силы, ритма и частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД).
При эмоциональном напряжении повышаются также кожно-гальва-нический рефлекс, потоотделение, уровень сахара и гистамина в крови, меняется обмен веществ, электрокожное сопротивление, отмечаются сухость во рту, диарея, изменяется картина крови. Наличие выраженного психоэмоционального напряжения у предоперационных стоматологических больных находит свое отражение в изменениях функции симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем и в характерных изменениях физиологических функций организма, которые регулируют эти системы. Поэтому уровень адреналина, норадреналина и кортикостероидов в крови и моче у испытывающих страх перед стоматологическим лечением достоверно выше, чем в контрольных группах. Изменения у пациентов гормонального фона, газообмена, гемодинамики осложняют работу врача-стоматолога, повышают степень операционного риска (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями), приводят к такой же направленности энергетического обмена, как множественные воспалительные процессы.

Таким образом, очевидно, что одной из основных целей лечебных мероприятий в стоматологии выступает ослабление или устранение боли. Лечение, не приведшее к купированию болевого синдрома, не приносит удовлетворения ни пациенту, ни врачу.К основным клинически различным категориям боли относят: острую, послеоперационную, нейропатическую, терминальную, хроническую и психогенную. В практике врача-стоматолога наиболее часто встречается острая боль.Причина возникновения острой боли — различные алгогенные факторы, образующиеся в результате травмы или какого-либо патологического процесса. Острая боль — биологически целесообразна, поскольку предупреждает угрожающее повреждение тканей, выступает одним из факторов ответной реакции на стресс. Психологические факторы минимальны, характерно ожидание возникновения и исчезновения боли, а также усиление восприятия боли тревогой. Возможно самоограничение боли без лечения.
Пример острой боли в стоматологии — болевой синдром при пульпите.Ведущая роль в его патогенезе принадлежит воспалению, а значит альтерации компонентов пульпы, эффектам биологически активных веществ, образованию экссудата. Формирующаяся в рамках воспаления гипоксия пульпы и тканевой ацидоз, приводят к снижению фагоцитарной активности клеток пульпы.
Особенностью воспаления одонтогенной природы может быть то, что развитие отека происходит в замкнутом пространстве, окруженном твердыми тканями зуба, поэтому даже незначительное увеличение давления в пульпарной камере ведет к развитию выраженного болевого синдрома. Иррадиация боли при пульпите по ветвям тройничного нерва объясняется тем, что импульсы от рецепторов нервных окончаний пульпы распространяются по ветвям верхне- и нижнечелюстных нервов и по спиноталамическому пути достигают коры головного мозга.Как уже отмечалось выше, болевые ощущения различной интенсивности могут возникать и в процессе выполнения диагностических и лечебных стоматологических манипуляций. Более того, до сих пор еще бытует ошибочное мнение о возможности использования интенсивности болевого синдрома в качестве критерия адекватности и высокого качества проводимого лечения, например, у больных с апикальным периодонтитом. Высокое качество стоматологического лечения может быть достигнуто только в условиях адекватного обезболивания, которое обеспечивает:
безболезненность проведения стоматологического вмешательства;
стабильность психоэмоционального статуса и вегетативных функций пациента;
хорошую переносимость применяемых фармакологических средств.
Специфика преимущественно поликлинического приема, частота и массовость обращаемости к врачу-стоматологу оправдывают целесообразность применения методов химического воздействия (фармакологических) для купирования болевого синдрома при оказании квалифицированной стоматологической помощи. Для обезболивания, наряду с аналгетиками, общими анестетиками, альфа-1-симпатомиметиками и трициклическими антидепрессантами в наибольшей степени получили распространение в стоматологии местные анестетики, создающие блокаду возникновения и проведения импульсов на различных уровнях ноцицептивной системы.Применение местного обезболивания в стоматологии обусловлено относительной безопасностью, простотой выполнения и быстрым наступлением анальгезии.Создание эффективных методов местной анестезии было подготовлено введением в медицинскую практику шприца (A. Wood, G. Pravaz, 1845), полой иглы (F. Rynd, 1845) и, в первую очередь, открытием в 1879 г. местно-анестезирующего действия кокаина, который был подробно изучен русским физиологом Василием Константиновичем Анрепом. В 1879 г. он впервые в мире установил местное анестезирующее действие кокаина при смазывании слизистых оболочек и впрыскивании под кожу, стал применять его больным с целью анестезии (при уретрите, плеврите и др.), заложив тем самым основы местного обезболивания.В 80-х гг. XIX века кокаин для местной анестезии получил довольно широкое распространение почти во всех областях медицины. 15 сентября 1884 г., на Конгрессе офтальмологов в Хейдельберге врач Карл Келлер сделал доклад об использовании кокаина для анестезии при офтальмологических операциях. В том же 1884 г. Холстед (W.S. Halsted) использовал его для блокады нервных стволов при удалении зуба и при операциях на плечевом сплетении.
В 1900 г. Эйнгорн и Оппенгеймер синтезировали препарат, который позже был назван Новокаином, а в 1905 году этот препарат стал широко использоваться в медицине, в том числе и в стоматологии. В течение 36 лет новокаин был единственным анестетиком в мире для местного обезболивания. В 1942 г. для клинического использования был предложен лидокаин, в 1948 г. — ксилокаин, а в 1976 г. — артикаин.

Оцените статью
Добавить комментарий