Лекция 22. Нарушения ритма. Этиология и электрофизиологические механизмы патогенеза. Диагностика различных видов нарушения ритма и проводимости.

Лекция 22. Нарушения ритма. Этиология и электрофизиологические механизмы патогенеза. Диагностика различных видов нарушения ритма и проводимости. Электрофизиологическое исследование в диагностике аритмий. Антиаритмическая терапия. Хирургические методы лечения аритмий. Показания к имплантации ЭКС.Список сокращений
ААП — антиаритмические препараты
ААТ — антиаритмическая терапия
А-В — атриовентрикулярный
АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСС — Американский кардиологический колледж
АТС — антитахикардитическая стимуляция
быстрая желудочковая тахикардия
ВСС — внезапная сердечная смерть
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия
ГКС — гиперчувствительность каротидного синуса
ДКМП — дилятационная кардиомиопатия
ДПЖС — дополнительное предсердно-желудочковое соединение
желудочковая тахикардия
ЖЭ — желудочковая экстрасистолия
ЗСН — застойная сердечная недостаточность
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ЛЖ — левый желудочек
межжелудочковая перегородка
НЖТ — наджелудочковая тахикардия
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ПЖУ — предсердно-желудочковый узел
ПТ — предсердная тахикардия
РЧА — радиочастотная абляция
сердечная недостаточность
СПУ — синусно-предсердный узел
СРТ — сердечная ресинхронизационная терапия
СССУ — синдром слабости синусно-предсердного узла
трепетание предсердий
ТТМ — транстелефонное мониторирование
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка
ФЖ — фибрилляция желудочков
функциональный класс
ФП — фибрилляция предсердий
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭКС — электрокардиостимулятор
электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ — эхокардиография
NASPE — Северо-Американское общество по кардиостимуляции и электрофизиологии
Нью-йоркская ассоциация сердца
WPW — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Российские рекомендации по клиническим электрофизиологическим внут­рисердечным исследованиям впервые были опубликованы в 1995 году и потом обновлены в 1998 году — показания к проведению ЭФИ сердца (при­ложение 8 к приказу М3 РФ № 293 от 7 октября 1998 г.). С того момента были внесены значительные изменения, и это сообщение является допол­ненным переизданием рекомендаций 1998 года. Оно содержит 16 разде­лов, посвященных применению электрофизиологических исследований (ЭФИ) для диагностики и подбора терапии при бради- и тахиаритмиях с дополнительными разделами по применению электрофизиологических исследований у пациентов с имплантированными антиаритмическими уст­ройствами, показаниям к катетерной абляции, а также отдельный анализ в отношении педиатрических пациентов. Показания к процедурам перечис­лены как класс I, класс II и III.При разработке данного документа использован опыт ведущих элек­трофизиологических лабораторий мира [1, 2, 6] и рекомендации рабо­чей группы Американского кардиологического колледжа / Американской ассоциации сердца, разработанный совместно с Северо-Американским Обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) 1995 и 1998 годов.Применение электрофизиологических исследований у пациентов с подтвержденными или возможными брадиаритмиями изложено в не­скольких разделах, посвященных выявлению пациентов с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной (АВ) блокадой и нарушением внутрижелудочкового проведения [6, 7, 12]. Для большинства таких па­циентов электрофизиологические исследования рассматриваются как дополнение к анализу стандартных электрокардиограмм (ЭКГ), которые в большинстве случаев позволяют поставить диагноз и выработать кли­нические рекомендации. Электрофизиологические исследования пре­доставляют полезную информацию, если данные ЭКГ недоступны или не позволяют сформулировать диагноз. В разделе, посвященном имплан­тируемым устройствам, обсуждается возможная роль электрофизиоло­гических процедур у пациентов перед имплантацией антиаритмических устройств. Применение электрофизиологических исследований у пациентов с подтвержденными или подозреваемыми тахиаритмиями изложено в раз­делах, посвященных диагностике и оценке прогноза пациентов с тахикар­диями, сопровождающиеся широкими или узкими комплексами, длинным QT интервалом, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), а также синкопе неясной природы [3, 11]. Кроме того, имеется раздел, посвящен­ный применению электрофизиологических исследований для оценки эф­фективности антиаритмической лекарственной терапии. В общем, элект­рофизиологические данные рассматриваются в качестве стандарта для диагностики и лечения большинства тахиаритмий и их применение реко­мендуется, если на основании ЭКГ не удается уточнить диагноз или клини­ческую значимость аритмии. Обсуждается также значение и ограничения электрофизиологических исследований в оценке прогноза и подборе анти­аритмической терапии. Важное значение уделяется электрофизиологическим исследова­ниям при определении показаний к установке и последующего контроля функционирования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов при лечении желудочковых тахиаритмий. Внедрение катетерной радио­частотной абляции (РЧА) расширило применение электрофизиологи­ческих процедур до лечебного уровня. В настоящих рекомендациях те­перь имеются разделы, посвященные катетерной абляции у пациентов с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, синдромами предвоз­буждения, желудочковой тахикардией, а также предсердными тахиарит­миями, такими как предсердная тахикардия, трепетание предсердий и фибрилляция предсердий. В рекомендациях отмечено, что катетерная абляция стала методом выбора при лечении большинства форм парок­сизмальных наджелудочковых тахикардий и синдромов предвозбужде­ния, мономорфной желудочковой тахикардии при структурных анома­лиях в сердце. Применение катетерной абляции обосновано высоким процентом эффективности и низкой частотой осложнений. Для других видов тахиаритмий рекомендуется избирательное применение кате­терной абляции в связи с ограниченностью данных по эффективности процедуры при длительном наблюдении за пациентами. Тем не менее, отмечается быстрое расширение наших знаний и в этих областях. На­пример, стало возможным применение абляции для устранения фиб­рилляции предсердий.

Класс I
Состояния, в отношении которых существует общее соглашение, со­гласно которому электрофизиологическое исследование предостав­ляет полезную и важную для лечения пациента информацию. Эксперты согласны с тем, что в данных условиях пациенты выиграют от проведе­ния электрофизиологического исследования.
Класс II
Состояния, при которых электрофизиологические исследования часто применяются, однако, ценность получаемой при этом информации не так очевидна. Эксперты расходятся во мнении относительно пользы проведения электрофизиологического исследования у пациентов с та­кими состояниями.

Состояния, в отношение которых существует общее согласие, что элек­трофизиологические исследования не предоставляют полезной ин­формации. Эксперты пришли к согласию, что проведение электрофи­зиологического исследования не рекомендовано у пациентов с такими состояниями. Эта классификация применима в отношении пациентов с различными аритмиями и клиническими синдромами, возникающими вследствие элек­трических аномалий сердца. В связи с тем, что применение электрофизи­ологического исследование у детей иногда отличается от такового у взрос­лых, эта тема обсуждается в другом разделе.Высшая степень доказанности (А) присваивается, если данные были получены вследствие нескольких рандомизированных клиничес­ких исследований, в которых было вовлечено много пациентов. Сред­няя степень (В) — присваивается в случае, если данные были получены в результате небольшого количества клинических исследований, с ма­леньким количеством пациентов, или в результате нерандомизирован­ных исследований или эмпирических данных. Более низкая степень (С) — присваивается в случае, если основой рекомендации является экс­пертная оценка.В рекомендациях по применению ЭФИ и РЧА использована классификация,предполагающая разделение всех больных на три большие группы:I. Больные с документированными нарушениями ритма и проводимости сердца (дисфункция синусно-предсердного узла (СПУ), атриовентрикулярной(АВ) и внутрижелудочковой проводимости разной степени, НЖТ и ЖТ.II. Больные с различными клиническими состояниями, которые потенциальномогут быть сопряжены с нарушениями ритма сердца, не документированными ранее (синдром удлиненного интервала Q-Т, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) без тахикардии – феноменВПУ, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) без эпизодов ЖТ, синкопальныеи пресинкопальные состояния, остановка сердца и необъяснимыеэпизоды сердцебиения).III. Больные, подлежащие лечению с использованием антиаритмических препаратов, а также различных видов немедикаментозного лечения.

Электрокардиографические проявления дисфункции синусно-предсердногоузла (СПУ) включают в себя синусовую брадикардию в покое, неадекватныйхронотропный ответ на нагрузку или стресс, синоатриальную блокаду выхода или остановку СПУ. Общие проявления включают в себя обмороки,предобморочные состояния, преходящие головокружения или выраженнуюслабость. Аритмии обычно обусловлены одним или несколькими из следующих факторов: поражение собственно СПУ (например, идиопатическаядегенерация, фиброз, ишемия или хирургическая травма), нарушенияфункции автономной нервной системы, а также действие препаратов. Клиническое выявление возможной дисфункции СПУ зачастую затруднено,поскольку вызывающие симптомы аномалии могут быть преходящими и доброкачественными, а у не имеющих симптомов пациентов возможно значительное изменение вариабельности синусового ритма. Были предложеныразличные инвазивные тесты для оценки функции СПУ. Время восстановления функции СПУ (ВВФСУ) используется для оценки влияния сверхчастого подавления на автоматизм СПУ. Часто вносится поправка на длительность синусового цикла (ДСЦ), что определяется как корригированное время восстановления функции СПУ (КВВФСУ=ВВФСУ-ДСЦ). Синоатриальное проведение может быть измерено непосредственно или с помощью нанесения предсердного экстрастимула на фоне синусового ритма [3-5] или при стимуляции предсердий.Имеются сообщения о регистрации электрограмм СПУ с помощью катетераи эти прямые измерения времени проведения хорошо коррелируют с непрямыми измерениями, описанными выше.Время восстановления функции СПУ и время синоатриального проведениячасто отличаются от нормы у пациентов со структурным поражением синусового узла, но обычно соответствуют норме у пациентов с синусовымибрадиаритмиями, вызванными преходящими факторами, такими как влияние автономной нервной системы. Полная оценка функции СПУ часто требует непрерывной или периодической амбулаторной регистрации ЭКГ, проведения нагрузочных тестов для оценки хронотропной состоятельности, теста на поворотном столе (тилт-тест) или манипуляций с автономной нервной системой наряду с данными электрофизиологического исследования.В дополнение следует отметить, что пациенты с дисфункцией СПУтакже могут быть подвержены другим аритмиям, которые могут быть выявленыпри электрофизиологическом исследовании.Рекомендации по электрофизиологическим исследованиям.Класс IСимптоматичные пациенты, у которых в качестве причины симптомов подозревается дисфункция синусового узла, но после тщательного обследованияпричинная связь между аритмиями и симптомами не была установлена.Класс II1. Пациенты с документированной дисфункцией синусового узла, у которыхоценка времени атриовентрикулярного (АВ) или вентрикуло-атриального (ВА) проведения или индукции аритмий, в зависимости от области стимуляции могут помочь в выборе наиболее подходящегорежима стимуляции.2. Пациенты с электрокардиографически подтвержденными синусовымибрадиаритмиями, чтобы определить, связана ли аномалия с органическойдисфункцией СПУ, дисфункцией автономной нервной системыили обусловлена влиянием лекарственных средств для того, чтобы определить оптимальный вариант терапевтического лечения.3. Симптоматические пациенты с подтвержденной синусовой брадиаритмиейдля выявления возможного наличия другой аритмии в качествепричины симптомов.Класс III1. Симптоматичные пациенты, у которых установлена связь между симптомамии документированной брадиаритмией и результаты электрофизиологическогоисследования не повлияют на выбор терапии.2. Асимптоматичные пациенты с синусовыми брадиаритмиями или с паузами (по типу синус-ареста), возникающими только во время сна, включая апноэ во сне.

Электрофизиологическая классификация АВ блокад включает следующие категории:1. АВ блокада первой степени – удлинение интервала PR более 0.20 секунд2. АВ блокада второй степени – преходящие нарушения АВ проведенияс эпизодами блокированной волны P. Описаны два типа. I тип АВ блокады второй степени (блокада по типу Венкебаха) состоит в постепенномудлинении интервала PR перед блокированной волной Р. При АВ блокаде II типа — интервалы PR перед блокированной Р волнойпостоянны.3. АВ блокада с проведением в отношении 2:1 не классифицируется ни как I тип, ни как II тип, но определяется как АВ – блокада с проведением2:1. Некоторые эксперты рекомендуют выделять АВ-блокаду высокой степени, чтобы определить состояние, при котором блокируютсямногие последовательные волны Р, но полная АВ блокада не развивается.4. Полная АВ блокада – отсутствие проведения всех волн Р на желудочки,что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS.Электрограмма пучка Гиса позволяет разграничить три анатомических уровня АВ блокады:1. проксимальный (над пучком Гиса), отражающий задержку или блокадупроведения в АВ узле.2. медиальный (интра-гисовый), отражающий задержку или блокаду проведения внутри пучка Гиса3. дистальный (инфра-гисовый), отражающий блокаду или задержку на участке регистрации, дистальном по отношении к спайку пучка Гиса [4, 5, 7, 12].Имеются определенные корреляции между картиной ЭКГ и уровнем блокады. При АВ блокаде II степени I тип с узкими комплексами QRS блокадаобычно возникает на уровне АВ узла, реже она может локализоваться в пучке Гиса. При АВ блокаде II степени тип I с широкими комплексами QRS(блокада ветви пучка Гиса) блокада проведения может возникать на уровне АВ узла, внутри или ниже пучка Гиса. АВ блокада второй степени II типа обычно возникает на уровне пучка Гиса или ниже и чаще всего сочетается с блокадой ножки пучка Гиса. Изредка, АВ блокада II типа возникает в АВ узле. При полной АВ блокаде с выскальзывающим ритмом и узкими комплексами QRS место блокады может локализоваться в АВ узле или пучке Гиса. При полной АВ блокаде с выскальзывающим ритмом с широкими комплексами QRS место блокады может располагаться в АВ узле, внутри или ниже пучка Гиса. Обычно оно расположено ниже пучка Гиса. Клинические данные о пациенте: пол, возраст, основное заболевание сердца, применение кардиотропных препаратов также может оказать помощь в предсказании уровня АВ блокады.Прогноз пациентов с АВ блокадой зависит от уровня ее возникновения. Хроническая АВ блокада первой степени, особенно АВ узловая блокада, обычно имеет доброкачественное течение. Данная аномалия часто связана с приемом лекарственных препаратов и имеет обратимый характер. Клиническое течение узловой АВ блокады второй степени обычно доброкачественное, прогноз зависит от наличия и выраженности основного заболеваниясердца. Прогноз пациентов с АВ блокадой второй степени на уровне пучка Гиса — неясен. У таких пациентов часто отмечаются обмороки и проявления сердечной недостаточности. В отсутствие лечения АВ блокада II степени на уровне ниже пучка Гиса имеет плохой прогноз, блокада у таких пациентов часто прогрессирует до более высоких степеней, появляетсясимптоматика с обмороками. У пациентов с приобретенной полной АВ блокадой без лечения часто отмечается симптоматика вне зависимости от уровня блокады.Рекомендации по электрофизиологическим исследованиям.Класс I1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причинысимптомов подозревается, но не доказана блокада в системе Гиса-Пуркинье2. Пациенты с АВ блокадой второй или третей степени, у которых симптоматикасохранилась после установки электрокардиостимулятора, и у которых в качестве причины симптомов подозревается другая разновидность аритмии.Класс II1. Пациенты с АВ блокадой второй или третей степени, у которых информацияоб уровне возникновения блокады или о ее механизме, а также о реакции на фармакологические, либо другие влияния могут оказать помощь в выборе терапии или оценке прогноза.2. Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями АВ соединения,которые рассматриваются в качестве причины проявлений АВ блокады второй или третей степени (ложная АВ блокада)Класс III1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых появление АВ блокады и ее симптомы коррелируют с картиной ЭКГ2. Пациенты, не имеющие симптомов, с преходящей АВ блокадой, сопряженной
с замедлением синусового ритма (например, ночная АВ блокада второй степени I тип)

Оцените статью
Добавить комментарий