Резюме

  • От :
  • Категории : Без рубрики

Опыт применения спинальной анестезии в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи
Э.А. Левичев, А.М. Каверин
Городская больница скорой медицинской помощи №2, г. Северодвинск.
Проанализировано 500 случаев проведения СА во время хирургических, урологических, травматологических и гинекологических операций за период с 1998 по 2002 г.г. Распределение СА по годам выглядит следующим образом: 1998 г. – 4, 1999 г. – 64, 2000 г. – 110, 2001 г. — 198, 2002 г. (7 месяцев) – 124. Продолжительность операций колебалась от 20 минут до 3 часов и составила в среднем 96,4 12,7 мин. При соблюдении стандартов подготовки и проведения анестезии, СА является безопасным, экономичным методом обезболивания для операций на брюшной стенке, органах нижней половины брюшной полости и забрюшинного пространства, на гениталиях, промежности и нижних конечностях.
^
СА – спинномозговая анестезияСтандарт ASA – стандарт Американской Ассоциации анестезиологовПГБ – постпункционная головная боль ЭТН – эндотрахеальный наркоз Fi O2 – фракция кислорода
^
Мы проанализировали 500 случаев проведения СА во время хирургических, урологических, травматологических и гинекологических операций за период с 1998 по 2002 г.г. Распределение СА по годам выглядит следующим образом: 1998 г. – 4, 1999 г. – 64, 2000 г. – 110, 2001 г. — 198, 2002 г. (7 месяцев) — 124. По профилю операций больных хирургического профиля было 194 (38,8%), травматологических – 168 (33,6%), урологических – 74 (14,8%), гинекологических – 64 (12,8%). Возраст больных колебался от 17 до 86 лет: до 30 лет – 98 (19,6%); 31 — 50 лет – 162 (32,4%); 51 — 60 лет – 89 (17,8%); старше 60 лет – 151 (30,2%). Среди них мужчин было 264 (52,8%), женщин – 236 (47,2%). В плановом порядке прооперировано 412 (82,4%), в экстренном – 88 (17,6%). Продолжительность операций колебалась от 20 минут до 3 часов и составила в среднем 96,4 12,7 мин.
^
Показаниями к СА были: вмешательства на нижних конечностях, органах малого таза, урологические, гинекологические и другие операции на нижней половине живота. Противопоказаниями мы считали шок, гипоксию, острую гиповолемию, острую анемию, выраженную дегидратацию, неврологические демиэлинизирующие заболевания, перенесенный в последние 6 мес. инфаркт миокарда или стенокардию 2-3 функционального класса. С учетом вышеизложенного, нужно очень осторожно применять этот метод обезболивания у лиц пожилого возраста. Сепсис и наличие инфекции в месте интратекального введения анестетика — абсолютные противопоказания к СА. Подготовка и проведение анестезии осуществлялись на основе стандартов ASA. Премедикация накануне и в день операции была традиционной и включала в себя психологическую подготовку, информированное согласие больного на вид анестезии, медикаментозную подготовку. Вечером накануне операции назначались препараты диазепинового ряда фенобарбитал 0,1, а утром, за 30 – 40 минут до операции назначались антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) в обычных дозировках в комбинации с промедолом 2% — 1 мл, а также метацин или атропин 0,1% от 0,5 до 1мл по исходной частоте сердечных сокращений. Бензодиазепиновые препараты (сибазон, реланиум, седуксен) использовались нами и во время операции для устранения эмоционального дискомфорта (в дозе 0,1 – 0,15 мг/кг). У отдельных больных в ходе СА применяли препараты с анальгетической активностью для предупреждения позиционного дискомфорта (кетамин 0,25 – 0,75 мг/кг, фентанил 1,4 мкг/кг дробно).
Субарахноидальное пространство в условиях хирургической асептики пунктировали на уровне L2 – L3, L3 – L4 в положении пациента на боку. Для пункции использовали иглы «Qoincke» и «Pencil point» 22 и 25G фирмы «Braun». Кожу между остистыми отростками позвонков анестезировали 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. При использовании иглы 25G пользовались интрадьюсером, имеющимся в наборе, или стерильной иглой нужного диаметра (вместо интрадьюсера). Спинальное пространство верифицировали по появлению ликвора с помощью аспирационной пробы, после чего медленно за 2-3 минуты вводили 2% лидокаин из расчета 1 мг/кг или 0,5% маркаин (2 – 3 мл). Перед извлечением спинальной иглы вновь вводили обтурирующий мандрен. Больного осторожно, без резких движений укладывали на операционном столе в горизонтальное положение.
Для профилактики выраженных гемодинамических сдвигов проводили преинфузию в объеме не менее 800 – 1200 мл растворов кристаллоидов. Инфузию растворов продолжали и во время оперативного вмешательства. Для стабилизации и пролонгирования СА использовали комбинированное введение местных анестетиков с морфиновыми анальгетиками. Мы не используем интратекальное введение морфина из-за риска отсроченного угнетения дыхания в послеоперационном периоде, т.е. в качестве адъюванта использовали фентанил. Из 500 больных – 475 (95%) оперированы в условиях анестезиологического пособия, основным компонентом которого была одномоментная СА. У 25 (5%) пациентов СА являлась компонентом комбинированной анестезии с ИВЛ (17 гинекологических, 4 – хирургических и 4 — урологических больных). Для формирования СА использовали в 238 (47,6%) случаях лидокаин и в 262 (52,4%) маркаин. Самостоятельное дыхание осуществлялось воздушно-кислородной смесью через негерметичную лицевую маску или носовые катетеры (FiO2 35 — 45%). Операционный риск у 74% больных был на уровне 1 — 2 класса шкалы ASA, у 26% — 3 класса ASA. В качестве сопутствующей патологии наиболее часто отмечались ожирение, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания. Столетний опыт применения СА свидетельствует, что, обеспечивая мощную защиту организма от операционного стресса, она в конечном итоге дает значительно меньше неблагоприятных последствий для пациентов. Все функциональные осложнения СА имеют два общих свойства: (1) при своевременном обнаружении, они легко и быстро поддаются коррекции, и (2) своевременно устраненные, они не оставляют после себя неблагоприятных последствий для пациента [1].
^
1) Апноэ во время операции или в течение нескольких часов после операции [2].2) Тотальный спинальный блок. Он связан с переменой положения пациента до момента “фиксации” анестетика в субарахноидальном пространстве (это занимает не менее 20 мин), нежели с передозировкой анестетика [2]. 3) Выпадение зон аналгезии или ее латерализация. Это обычно обусловлено наличием септ в субарахноидальном пространстве [2]. 4) Недостаточный уровень анестезии и/или неудовлетворительная длительность сенсорной блокады (поскольку спинальная анестезия проводится методом single-shot и действует недолго) [2]. 5) Головная боль и боль в спине (которая может отмечаться даже при использовании игл 25G и тоньше). Считается, что цефалгия связана со снижением давления цереброспинальной жидкости вследствие потери некоторого ее количества через прокол твердой мозговой оболочки во время пункции [2]. 6) Нестабильность гемодинамики [2]. 7) Кожный зуд на фоне проведения спинальной анестезии [2]. Из 500 пациентов осложнения в виде постпункционной головной боли (ПГБ) имели место у 30 (6%), в т.ч. у 22 (4,4%) женщин от 19 до 54 лет и у 8 (1,6%) мужчин в возрасте от 24 до 35 лет. У 15 (3%) пациентов ПГБ протекала в легкой степени, ее симптомы купированы в течение 3-х суток. У 12 (2,4%) больных цефалгия была более выражена и купировалась за период от 5 до 7 суток. У 3 (0,6%) пациентов отмечалось тяжелое течение ПГБ. 8 (1,6%) больным в комплексе лечения цефалгии использовали ГБО (от 2 до 4 сеансов). У одной больной было проведено 7 сеансов. Отчетливого клинического эффекта от применения ГБО мы не наблюдали. Использовали традиционное лечение цефалгии: постельный режим, седативные средства, инфузионную терапию. Количество ПГБ при применении стандартных игл 22G составило 23 (4,6%) случая, при использовании игл калибра 25G частота ПГБ была меньше в 3 раза и составила 7 (1,4%) случаев. ПГБ как осложнение СА, безусловно, представляет собой серьезную проблему и до настоящего времени может быть причиной жалобы на врача [1]. При проведении СА мы имели 24 (4,8%) случая артериальной гипотонии. К такого рода осложнениям мы относили снижение уровня систолического АД на 30% и более от исходного. Коррекцию артериальной гипотонии проводили путем увеличения скорости инфузионной терапии (коллоиды, кристаллоиды); при выраженной брадикардии, которая сама по себе может вести к снижению АД, использовали коррекцию атропином в дозе от 0,5 – 1 мг. При определенной резистентности гипотонии к инфузионной терапии использовали эфедрин в дозе от 5 – 7 до 15 – 20 мг в/в дробно. Для профилактики гипотонии необходим тщательный отбор пациентов, обязательная преинфузия перед проведением СА. Большинство больных, которые оперированы под СА в плановом порядке, были подготовлены к операции лучше, чем экстренные.Недостаточный эффект СА мы наблюдали у 12 (2,4%) пациентов. У всех больных в качестве анестетика применялся 2% раствор лидокаина, из них у 7 (1,4%) пациентов в анамнезе уже были люмбальные пункции. У 10 (2%) больных при проведении пункции субарахноидального пространства проводилась смена уровня из-за неудавшейся пункции.
Боли в спине после проведения СА мы наблюдали у 14 (2,8%) больных. Они носили слабый или умеренно выраженный характер, продолжались не более 8 – 12 дней и проходили при лечении покоем, а также физиопроцедурами за счет местного применения тепла.
Задержка мочи, тошнота, рвота. После операции и анестезии отмечено 6 (1,2%) случаев задержки мочи и 7 (1,4%) случаев тошноты и рвоты. Для устранения этих осложнений использовали спазмолитики, раннюю активизацию, седативные, противорвотные средства. Более серьезных осложнений (апноэ, остановка сердца, высокий моторный блок, травма спинного мозга, синдром конского хвоста, асептический и септический арахноидит, параплегия и др.) в связи с проведением СА мы не наблюдали.
При выборе в качестве метода обезболивания спинальной анестезии необходимо строго соблюдать алгоритмы проведения СА, чтобы избежать ошибок, осложнений и проблем. При СА необходимо уметь отличать изменения параметров гемодинамики и дыхания, к которым можно относиться спокойно, от тех, с которыми следует решительно и энергично бороться. При соблюдении стандартов подготовки и проведения анестезии, СА является безопасным, экономичным методом обезболивания для операций на брюшной стенке, органах нижней половины брюшной полости и забрюшинного пространства, на гениталиях, промежности и нижних конечностях. Несмотря на некоторые недостатки, присущие СА, она выгодно отличается высоким качеством обезболивания, прекрасной релаксацией в зоне анестезии, отчетливым уменьшением кровопотери, хорошими отзывами оперированных пациентов об этом методе анестезии. СА в современном варианте — это метод не для новичка в анестезиологии, ее необходимо применять регулярно, а не от случая к случаю. Приступать к освоению данного вида анестезиологического пособия следует лишь после того, как принципы, методы и приемы распознавания и коррекции разнообразных вариантов острой недостаточности дыхания и кровообращения будут распознаваться врачом на уровне автоматизма [1].
1. Шурыгин И.А. Cпинальная анестезия при кесаревом сечении. 2000// http://www.okontur.narod.ru — «Открытый контур», Петрозаводск, 2000.
2. Dalens, Pediatric Regional Anesthesia, 1988; Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 6th edition, 1996; Handbook of Clinical Anesthesia (J. B. Lippincott Company, 1991) // http://www.rusanesth.com — "Русский Анестезиологический Сервер", Москва, 2000.
Левичев Эдуард Александрович 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Чеснокова, д. 22/69, кв. 29, домашний телефон: (818-4)- 52-95-52, E-mail: airfel@atnet.ru
Служебный адрес: 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, Морской проспект 49, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», рабочие телефоны: (818-42)-3-72-98, 98-5-21, 98-5-10.1965 г.р., ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии больницы скорой медицинской помощи №2 г. Северодвинска, стаж работы по специальности 12 лет, 1 квалификационная категория.
^ 164512, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Орджоникидзе, д. 2в, кв. 59, домашний телефон: (818-4)- 52-88-68, рабочий телефон: (818-42)-3-26-83, E-mail: kaverin@severodvinsk.ru
Служебный адрес: 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, Морской проспект 49, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», рабочие телефоны: (818-42)-3-26-83 E-mail: hospit2@atnet.ru
1958 г.р., главный врач МУЗ «Северодвинская городская больница №2 скорой медицинской помощи», стаж работы 21 год, 1 квалификационная категория.

Опыт применения спинальной анестезии в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи

Э.А. Левичев, А.М. Каверин

Городская больница скорой медицинской помощи №2, г. Северодвинск.

Проанализировано 500 случаев проведения СА во время хирургических, урологических, травматологических и гинекологических операций за период с 1998 по 2002 г.г. Распределение СА по годам выглядит следующим образом: 1998 г. – 4, 1999 г. – 64, 2000 г. – 110, 2001 г. — 198, 2002 г. (7 месяцев) – 124. Продолжительность операций колебалась от 20 минут до 3 часов и составила в среднем 96,4 12,7 мин. При соблюдении стандартов подготовки и проведения анестезии, СА является безопасным, экономичным методом обезболивания для операций на брюшной стенке, органах нижней половины брюшной полости и забрюшинного пространства, на гениталиях, промежности и нижних конечностях.

^

СА – спинномозговая анестезияСтандарт ASA – стандарт Американской Ассоциации анестезиологовПГБ – постпункционная головная боль ЭТН – эндотрахеальный наркоз Fi O2 – фракция кислорода

^

Мы проанализировали 500 случаев проведения СА во время хирургических, урологических, травматологических и гинекологических операций за период с 1998 по 2002 г.г. Распределение СА по годам выглядит следующим образом: 1998 г. – 4, 1999 г. – 64, 2000 г. – 110, 2001 г. — 198, 2002 г. (7 месяцев) — 124. По профилю операций больных хирургического профиля было 194 (38,8%), травматологических – 168 (33,6%), урологических – 74 (14,8%), гинекологических – 64 (12,8%). Возраст больных колебался от 17 до 86 лет: до 30 лет – 98 (19,6%); 31 — 50 лет – 162 (32,4%); 51 — 60 лет – 89 (17,8%); старше 60 лет – 151 (30,2%). Среди них мужчин было 264 (52,8%), женщин – 236 (47,2%). В плановом порядке прооперировано 412 (82,4%), в экстренном – 88 (17,6%). Продолжительность операций колебалась от 20 минут до 3 часов и составила в среднем 96,4 12,7 мин.

^

Показаниями к СА были: вмешательства на нижних конечностях, органах малого таза, урологические, гинекологические и другие операции на нижней половине живота. Противопоказаниями мы считали шок, гипоксию, острую гиповолемию, острую анемию, выраженную дегидратацию, неврологические демиэлинизирующие заболевания, перенесенный в последние 6 мес. инфаркт миокарда или стенокардию 2-3 функционального класса. С учетом вышеизложенного, нужно очень осторожно применять этот метод обезболивания у лиц пожилого возраста. Сепсис и наличие инфекции в месте интратекального введения анестетика — абсолютные противопоказания к СА. Подготовка и проведение анестезии осуществлялись на основе стандартов ASA. Премедикация накануне и в день операции была традиционной и включала в себя психологическую подготовку, информированное согласие больного на вид анестезии, медикаментозную подготовку. Вечером накануне операции назначались препараты диазепинового ряда фенобарбитал 0,1, а утром, за 30 – 40 минут до операции назначались антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) в обычных дозировках в комбинации с промедолом 2% — 1 мл, а также метацин или атропин 0,1% от 0,5 до 1мл по исходной частоте сердечных сокращений. Бензодиазепиновые препараты (сибазон, реланиум, седуксен) использовались нами и во время операции для устранения эмоционального дискомфорта (в дозе 0,1 – 0,15 мг/кг). У отдельных больных в ходе СА применяли препараты с анальгетической активностью для предупреждения позиционного дискомфорта (кетамин 0,25 – 0,75 мг/кг, фентанил 1,4 мкг/кг дробно).

Субарахноидальное пространство в условиях хирургической асептики пунктировали на уровне L2 – L3, L3 – L4 в положении пациента на боку. Для пункции использовали иглы «Qoincke» и «Pencil point» 22 и 25G фирмы «Braun». Кожу между остистыми отростками позвонков анестезировали 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. При использовании иглы 25G пользовались интрадьюсером, имеющимся в наборе, или стерильной иглой нужного диаметра (вместо интрадьюсера). Спинальное пространство верифицировали по появлению ликвора с помощью аспирационной пробы, после чего медленно за 2-3 минуты вводили 2% лидокаин из расчета 1 мг/кг или 0,5% маркаин (2 – 3 мл). Перед извлечением спинальной иглы вновь вводили обтурирующий мандрен. Больного осторожно, без резких движений укладывали на операционном столе в горизонтальное положение.

Для профилактики выраженных гемодинамических сдвигов проводили преинфузию в объеме не менее 800 – 1200 мл растворов кристаллоидов. Инфузию растворов продолжали и во время оперативного вмешательства. Для стабилизации и пролонгирования СА использовали комбинированное введение местных анестетиков с морфиновыми анальгетиками. Мы не используем интратекальное введение морфина из-за риска отсроченного угнетения дыхания в послеоперационном периоде, т.е. в качестве адъюванта использовали фентанил. Из 500 больных – 475 (95%) оперированы в условиях анестезиологического пособия, основным компонентом которого была одномоментная СА. У 25 (5%) пациентов СА являлась компонентом комбинированной анестезии с ИВЛ (17 гинекологических, 4 – хирургических и 4 — урологических больных). Для формирования СА использовали в 238 (47,6%) случаях лидокаин и в 262 (52,4%) маркаин. Самостоятельное дыхание осуществлялось воздушно-кислородной смесью через негерметичную лицевую маску или носовые катетеры (FiO2 35 — 45%). Операционный риск у 74% больных был на уровне 1 — 2 класса шкалы ASA, у 26% — 3 класса ASA. В качестве сопутствующей патологии наиболее часто отмечались ожирение, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания. Столетний опыт применения СА свидетельствует, что, обеспечивая мощную защиту организма от операционного стресса, она в конечном итоге дает значительно меньше неблагоприятных последствий для пациентов. Все функциональные осложнения СА имеют два общих свойства: (1) при своевременном обнаружении, они легко и быстро поддаются коррекции, и (2) своевременно устраненные, они не оставляют после себя неблагоприятных последствий для пациента [1].

^

1) Апноэ во время операции или в течение нескольких часов после операции [2].2) Тотальный спинальный блок. Он связан с переменой положения пациента до момента “фиксации” анестетика в субарахноидальном пространстве (это занимает не менее 20 мин), нежели с передозировкой анестетика [2]. 3) Выпадение зон аналгезии или ее латерализация. Это обычно обусловлено наличием септ в субарахноидальном пространстве [2]. 4) Недостаточный уровень анестезии и/или неудовлетворительная длительность сенсорной блокады (поскольку спинальная анестезия проводится методом single-shot и действует недолго) [2]. 5) Головная боль и боль в спине (которая может отмечаться даже при использовании игл 25G и тоньше). Считается, что цефалгия связана со снижением давления цереброспинальной жидкости вследствие потери некоторого ее количества через прокол твердой мозговой оболочки во время пункции [2]. 6) Нестабильность гемодинамики [2]. 7) Кожный зуд на фоне проведения спинальной анестезии [2]. Из 500 пациентов осложнения в виде постпункционной головной боли (ПГБ) имели место у 30 (6%), в т.ч. у 22 (4,4%) женщин от 19 до 54 лет и у 8 (1,6%) мужчин в возрасте от 24 до 35 лет. У 15 (3%) пациентов ПГБ протекала в легкой степени, ее симптомы купированы в течение 3-х суток. У 12 (2,4%) больных цефалгия была более выражена и купировалась за период от 5 до 7 суток. У 3 (0,6%) пациентов отмечалось тяжелое течение ПГБ. 8 (1,6%) больным в комплексе лечения цефалгии использовали ГБО (от 2 до 4 сеансов). У одной больной было проведено 7 сеансов. Отчетливого клинического эффекта от применения ГБО мы не наблюдали. Использовали традиционное лечение цефалгии: постельный режим, седативные средства, инфузионную терапию. Количество ПГБ при применении стандартных игл 22G составило 23 (4,6%) случая, при использовании игл калибра 25G частота ПГБ была меньше в 3 раза и составила 7 (1,4%) случаев. ПГБ как осложнение СА, безусловно, представляет собой серьезную проблему и до настоящего времени может быть причиной жалобы на врача [1]. При проведении СА мы имели 24 (4,8%) случая артериальной гипотонии. К такого рода осложнениям мы относили снижение уровня систолического АД на 30% и более от исходного. Коррекцию артериальной гипотонии проводили путем увеличения скорости инфузионной терапии (коллоиды, кристаллоиды); при выраженной брадикардии, которая сама по себе может вести к снижению АД, использовали коррекцию атропином в дозе от 0,5 – 1 мг. При определенной резистентности гипотонии к инфузионной терапии использовали эфедрин в дозе от 5 – 7 до 15 – 20 мг в/в дробно. Для профилактики гипотонии необходим тщательный отбор пациентов, обязательная преинфузия перед проведением СА. Большинство больных, которые оперированы под СА в плановом порядке, были подготовлены к операции лучше, чем экстренные.Недостаточный эффект СА мы наблюдали у 12 (2,4%) пациентов. У всех больных в качестве анестетика применялся 2% раствор лидокаина, из них у 7 (1,4%) пациентов в анамнезе уже были люмбальные пункции. У 10 (2%) больных при проведении пункции субарахноидального пространства проводилась смена уровня из-за неудавшейся пункции.

Боли в спине после проведения СА мы наблюдали у 14 (2,8%) больных. Они носили слабый или умеренно выраженный характер, продолжались не более 8 – 12 дней и проходили при лечении покоем, а также физиопроцедурами за счет местного применения тепла.

Задержка мочи, тошнота, рвота. После операции и анестезии отмечено 6 (1,2%) случаев задержки мочи и 7 (1,4%) случаев тошноты и рвоты. Для устранения этих осложнений использовали спазмолитики, раннюю активизацию, седативные, противорвотные средства. Более серьезных осложнений (апноэ, остановка сердца, высокий моторный блок, травма спинного мозга, синдром конского хвоста, асептический и септический арахноидит, параплегия и др.) в связи с проведением СА мы не наблюдали.
При выборе в качестве метода обезболивания спинальной анестезии необходимо строго соблюдать алгоритмы проведения СА, чтобы избежать ошибок, осложнений и проблем. При СА необходимо уметь отличать изменения параметров гемодинамики и дыхания, к которым можно относиться спокойно, от тех, с которыми следует решительно и энергично бороться. При соблюдении стандартов подготовки и проведения анестезии, СА является безопасным, экономичным методом обезболивания для операций на брюшной стенке, органах нижней половины брюшной полости и забрюшинного пространства, на гениталиях, промежности и нижних конечностях. Несмотря на некоторые недостатки, присущие СА, она выгодно отличается высоким качеством обезболивания, прекрасной релаксацией в зоне анестезии, отчетливым уменьшением кровопотери, хорошими отзывами оперированных пациентов об этом методе анестезии. СА в современном варианте — это метод не для новичка в анестезиологии, ее необходимо применять регулярно, а не от случая к случаю. Приступать к освоению данного вида анестезиологического пособия следует лишь после того, как принципы, методы и приемы распознавания и коррекции разнообразных вариантов острой недостаточности дыхания и кровообращения будут распознаваться врачом на уровне автоматизма [1].

1. Шурыгин И.А. Cпинальная анестезия при кесаревом сечении. 2000//  http://www.okontur.narod.ru  —  «Открытый контур», Петрозаводск, 2000.

2. Dalens, Pediatric Regional Anesthesia, 1988;   Smith’s Anesthesia for Infants     and Children, 6th edition, 1996;   Handbook of Clinical Anesthesia (J. B. Lippincott Company, 1991)   //   http://www.rusanesth.com — "Русский Анестезиологический Сервер", Москва, 2000.

Левичев Эдуард Александрович 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Чеснокова, д. 22/69, кв. 29, домашний телефон: (818-4)- 52-95-52, E-mail: airfel@atnet.ru

Служебный адрес: 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, Морской проспект 49, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», рабочие телефоны: (818-42)-3-72-98, 98-5-21, 98-5-10.1965 г.р., ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии больницы скорой медицинской помощи №2 г. Северодвинска, стаж работы по специальности 12 лет, 1 квалификационная категория.

^ 164512, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Орджоникидзе, д. 2в, кв. 59, домашний телефон: (818-4)- 52-88-68, рабочий телефон: (818-42)-3-26-83, E-mail: kaverin@severodvinsk.ru

Служебный адрес: 164523, Россия, Архангельская область, г. Северодвинск, Морской проспект 49, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», рабочие телефоны: (818-42)-3-26-83 E-mail: hospit2@atnet.ru

1958 г.р., главный врач МУЗ «Северодвинская городская больница №2 скорой медицинской помощи», стаж работы 21 год, 1 квалификационная категория.

инфузионной терапии использовали эфедрин,используем интратекальное введение морфина,handbook of clinical anesthesia,использовании иглы пользовались интрадьюсером,использовали традиционное лечение цефалгии,операции назначались антигистаминные препараты,опыт применения спинальной анестезии,пункции использовали иглы qoincke,головная боль,неудовлетворительная длительность сенсорной блокады

Комментариев нет

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Планы мероприятий
Игра викторина по ЭКОЛОГИИ-10 класс

  Цель игры «Викторина по экологии» : углубить экологические знания Весь класс разбит на четыре команды по 6 человек. Время обдумывания ответа -1 минута. Ведущий читает высказывания великих людей с паузами , там , где пропущены слова. Команды должны вставить эти слова «Оценивать … только по стоимости её материальных богатств- …

Задания
Хирургия и Реаниматология. Тесты. Методическое пособие

Тестовые задания. Хирургия и Реаниматология.   Профилактика хирургической инфекции. Инфекционная безопасность в работе фельдшера   Обезболивание   Кровотечение и гемостаз   Переливание крови и кровозаменителей, инфузионная терапия   Десмургия   Ведение больных в полеоперационном периоде   Синдром повреждения. Открытые повреждения мягких тканей. Механические повреждения костей, суставов и внутренних органов   …

Планы занятий
Профориентационный тест Л.А. Йовайши на определение склонности человека к тому или иному роду деятельности

ПРОФЕССИЯ – это вид трудовой деятельности человека, который требует определенного уровня знаний, специальных умений, подготовки человека и при этом служит источником дохода. Профессиональная принадлежность – одна из важнейших социальных ролей человека так как, выбирая профессию, человек выбирает себе не только работу, но и определенные нормы, жизненные ценности и образ жизни, …