1. паренхиматозные

Тема 1. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ
И СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
Дистрофия — патологический процесс, в основе кото­рого лежат нарушения тканевого (клеточного) метабо­лизма, ведущие к структурным изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из видов повреж­дения (альтерации).
Морфогенетические механизмы д и с то о ф и и:
1. Инфильтрация избыточное проникновение про­дуктов обмена из крови и лимфы в клетки и межкле­точное вещество.
Накопление веществ связано с возникающей недо­статочностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты.
Декомпозиция (фанероз) распад ультраструк­тур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нару­шению тканевого (клеточного) метаболизма и накопле­нию продуктов нарушенного обмена в тканях (клетке).
3. Извращенный синтез — синтез в клетке веществ, не встречающихся в ней в норме.
4. Трансформация образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов.

1. В зависимости от преобладания морфологических из­менений в специализированных клетках или строме и сосудах:
а) паренхиматозные;б) стромально-сосудистые;в) смешанные.
2. В зависимости от вида нарушенного обмена:
а) белковые (диспротеинозы);б) жировые (липидозы);в) углеводные;г) минеральные.
3. В зависимости от распространенности процесса:
а) местные;б) системные.
4. В зависимости от происхождения:
а) приобретенные;б) наследственные.

При паренхиматозных дистрофиях возникают наруше­ния обмена высокоспециализированных в функциональ­ном отношении клеток паренхиматозных органов сердца, почек, печени.• В основе развития паренхиматозных дистрофий лежат приобретенные или наследственные ферментопатии.• С наследственными ферментопатиями связана боль­шая группа болезней накопления, или тезаурисмозов.

• Сопровождаются появлением в цитоплазме включений белковой природы.• Нарушение обмена белков нередко сочетается с рас­стройствами работы Na-K-помпы, что сопровождается накоплением ионов натрия и гидратацией клетки.• Паренхиматозные диспротеинозы морфологически представлены гиалиново-капельной и гидропической дистрофией.
а. При гиалиново-капельной дистрофии:
° макроскопически органы не изменяются;° микроскопически в цитоплазме клетки появляются крупные гиалиноподобные капли белка;° гиалиново-капельная дистрофия приводит к смерти клетки.
б. При гидропической дистрофии:
° макроскопически органы не изменяются; ° микроскопически в цитоплазме клетки появляются вакуоли;
° гидропическая дистрофия может завершиться разви­тием баллонной дистрофии (фокальный колликваци-онный некроз) и смертью клетки (тотальный колли-квационный некроз). В почках:
• Гидропическая и гиалиново-капельная дистрофия раз­вивается при нефротическом синдроме (сочетание мас­сивной протеинурии с отеками, гипо- и диспротеине-мией, гиперлипопротеидемией), осложняющем различ­ные заболевания почек мембранозную нефропатию, гло-мерулонефрит, амилоидоз и др.;• Гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпи­телия канальцев почек при нефротическом синдроме возникает при повреждении различных мембранно-ферментных систем, ответственных за реабсорбцию белка и воды;• Гиалиново-капельная дистрофия нефроцитов связана с механизмами инфильтрации (в условиях повышенной порозности гломерулярного фильтра) и последующей декомпозицией — поломом вакуолярно-лизосомально-го аппарата нефроцита,обеспечивающего реабсорбцию белка;• Гидропическая дистрофия нефроцитов связана с меха­низмами инфильтрации и декомпозиции другой систе­мы реабсорбции — базального лабиринта, работающе­го на натрий-калийзависимых АТФ-азах и обеспечива­ющего реабсорбцию натрия и воды.
В печени:
• Гидропическая дистрофия возникает при вирусном ге­патите и отражает извращение белково-синтетической функции гепатоцита вследствие репродукции вируса;• Гиалиноподобные включения (при исследовании в све­товом микроскопе напоминают гиалиново-капельную дистрофию, в электронном микроскопе представлены фибриллярным белком) появляются в гепатоцитах при остром алкогольном гепатите (реже при первичном би-лиарном циррозе, холестазе и некоторых других забо­леваниях печени) и носят название алкогольного гиа-лина, или телец Мэллори.

• Характеризуются нарушением обмена цитоплазматического жира• Морфологически проявляются накоплением капель нейтральных липидов (триглицеридов) в цитоплазме клеток.• Для выявления липидов используется окраска Суданом III замороженных срезов; при обычных методах изго­товления в гистологических препаратах на месте рас­творившихся капель жира (жир растворяется в спир­тах, ксилоле и пр.) видны вакуоли.• Наиболее часто жировая дистрофия развивается в пе­чени, миокарде и почках.

• Характерно накопление нейтральных липидов (триг­лицеридов) в печеночной клетке.• Является следствием дисбаланса между поступлением, утилизацией и выведением липидов печеночной клет­кой.• Связана со следующими механизмами:а) избыточным поступлением жирных кислот и триг­лицеридов в клетку при гиперлипидемии — при ал­коголизме, сахарном диабете, общем ожирении;б) снижением утилизации — окисления жирных кис­лот на кристах митохондрий — при гипоксии, ане­мии, токсических воздействиях;в) снижением выведения липидов из печеночной клет­ки, что связано в основном с уменьшением продук­ции апопротеина, необходимого для транспорта ли­пидов в виде липопротеидов:о при нарушении питания в связи с недостатком белка в пище или заболеваниями желудочно-кишечного тракта — алипотропное ожирение пе­чени,о при действии токсичных веществ (этанол, четы-реххлористый углерод, фосфор и др.);г) наследственными дефектами ферментов, участвую­щих в жировом обмене.• Наиболее часто жировой дистрофией печени сопро­вождаются следующие заболевания и состояния:а) сахарный диабет;б) хронический алкоголизм;в) недостаточное питание, голодание;г) ожирение;д) интоксикации (эндогенные и экзогенные — четырех-хлористый углерод, фосфор и др.);е)анемия.

• печень увеличена, дряблая, на разрезе желтого цвета с налетом жира.
Микроскопическая картина:
• при окраске гематоксилин-эозином в цитоплазме гепа-тоцитов видны вакуоли на месте растворившихся при обработке капель жира; при окраске Суданом III капли жира окрашены в оранжево-красный цвет, Суданом черным — в черный цвет;• преобладание жировой дистрофии в периферических отделах печеночной дольки свидетельствует об ин-фильтрационном механизме ее развития, который ха­рактерен для гиперлипидемии;• развитие жировой дистрофии преимущественно в цент­ральных отделах дольки связано с механизмом деком­позиции и встречается при нарастающей гипоксии пе­чени.
Исход:
• жировая дистрофия печени обратима;• функция печени при жировой дистрофии в течение длительного времени остается нормальной;• при присоединении некроза функция нарушается вплоть до развития печеночной недостаточности.

Причины развития жировой дистро­фии:
1) гипоксия — наиболее частая причина (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности);2) интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком и др.).

1) недостаток кислорода приводит к снижению окисли­тельного фосфорилирования в кардиомиоцитах;2) переключение на анаэробный гликолиз сопровождает­ся резким снижением синтеза АТФ;3) повреждение митохондрий;4) нарушение бета-окисления жирных кислот;5) накопление липидов в виде мелких капель в цитоплаз­ме (пылевидное ожирение).
связан со снижением бета-окисления липидов в связи с деструкцией митохонд­рий.
Электронн о-м икроскопическая карти-
н а: жировые включения, имеющие характерную исчерчен-ность, образуются в области распада крист митохондрий.
жировая ди­строфия миокарда чаще имеет очаговый характер; содержа­щие жир кардиомиоциты располагаются преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где гипоксический фактор наиболее резко выражен.
миокард дряблый, бледно-желтого цвета, камеры сердца растянуты, размеры сердца несколько увеличены; со стороны эндокарда, особенно в области сосочковых мышц, видна желто-белая исчерченность («тигровое сердце»), что объясняется очаговос­тью поражения.
Сократительная способность миокарда при жировой дис­трофии снижена.

• Липиды появляются в эпителии канальцев главных от­делов нефрона (проксимальных и дистальных) чаще всего при нефротическом синдроме.• Жировая дистрофия связана с развивающейся при не­фротическом синдроме гиперлипидемией и липидурией.• Жировая дистрофия нефроцитов при нефротическом синдроме присоединяется к гиалиново-капельной и гидропической дистрофии.
почки увели­чены, дряблые (при сочетании с амилоидозом — плотные), корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом, замет­ным на поверхности и разрезе.
Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соеди­нительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов.

• Среди стромально-сосудистых диспротеинозов разли­чают мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз.• Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и ги­алиноз могут быть последовательными стадиями дез­организации соединительной ткани (например, при ревматических болезнях).
а. Мукоидное набухание.
• Поверхностная и обратимая дезорганизация соедини­тельной ткани.• Характеризуется накоплением в парапластической субстанции (в основном веществе соединительной ткани) гликозоаминогликанов (преимущественно ги-алуроновой кислоты), что приводит к повышению со­судисто-тканевой проницаемости и выходу мелкодис­персных плазменных белков — альбуминов.
Механизм развития — инфильтрация.
Мукоидное набухание чаще встречается в стенках артери-ол и артерий, клапанах сердца, пристеночном эндокарде.
орган или ткань обычно не изменены.
Микроскопическая картина: выявляется фе­номен метахромазии, особенно с толуидиновым синим: в фоку­сах мукоидного набухания видно накопление гликозоамино­гликанов, дающих метахроматичное (сиреневое) окрашивание.
выявляются расширенные межфибриллярные простран­ства, содержащие зернистые белковые массы; коллагеновые волокна сохранены, лишь местами выявляется некоторое их разволокнение.
Мукоидное набухание процесс обратимый, однакочасто переходит в необратимый процесс глубокой дезоргани­зации соединительной ткани — фибриноидное набухание.
б. Фибриноидное набухание.
• В основе лежит деструкция основного вещества и во­локон соединительной ткани, сопровождающаяся рез­ким повышением сосудистой проницаемости и выхо­дом грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь фибриногена с последующим превращением в фибрин.
— инфильтрация и деком­позиция.
Электронно-м икроскопическая карти­на: в зоне фибриноидных изменений выявляются деструк­ция коллагеновых волокон и фибрин.
Процесс необратимый, завершается фибриноидным некро­зом, гиалинозом, склерозом.
в. Гиалиноз.
• Характеризуется накоплением в тканях полупрозрач­ных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.• Возникает в исходе фибриноидного набухания, плаз-моррагии, склероза, некроза.• Гиалин — сложный фибриллярный белок.• Механизм образования гиалина складывается из раз­рушения волокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плазменными компонентами (глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными ком­плексами и пр.).Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распро­страненными и местными.Примером местного гиалиноза собственно соединительной ткани, развившегося в исходе мукоидного набухания и фиб­риноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревматизме (ревматический порок сердца).
сердце уве­личено, полости желудочков расширены. Створки митраль­ного клапана плотные, белесоватого цвета, сращены между собой и резко деформированы. Атриовентрикулярное отверс­тие сужено. Хордальные нити утолщены и укорочены.
Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
а) простой гиалин — возникает вследствие плазморра-гии неизмененных компонентов плазмы (чаще встре­чается при гипертонической болезни, атеросклерозе);
б) липогиалин — содержит липиды и бета-липопротеи-ды (наиболее характерен для сахарного диабета);
в) сложный гиалин — строится из иммунных комплек­сов, фибрина и разрушающихся структур (характе­рен для болезней с иммунопатологическими нару­шениями, например для ревматических болезней).
• Распространенный гиалиноз артериол возникает при гипертонической болезни и сахарном диабете как исход плазморрагии.• При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический неф-росклероз, или первично-сморщенные почки: малень­кие плотные почки с мелкозернистой поверхностью и резко истонченным корковым слоем.• Распространенный гиалиноз мелких сосудов (преиму­щественно артериол) лежит в основе диабетической микроангиопатии.
д. Амилоидоз.
• Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.• Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (перирети-кулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколла-геновый амилоидоз) волокон.• Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности.• Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компо-нент), связанного с плазменными глюкопротеидами (Р-компонент).• Фибриллы амилоида синтезируются клетками •- мак­рофагами, плазматическими клетками, кардиомиоци-тами, гладкомышечными клетками сосудов, апудоци-тами и др. из белков-предшественников.• Выделено несколько видов специфичного фибрилляр­ного белка амилоида: АА, AL, ASCI (ATTR), FAP (ATTR) и др.• Для каждого вида фибриллярного белка идентифици­рованы обнаруживаемые в норме в крови белки-пред­шественники.• Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.

1. Наиболее перспективной в настоящее время признается классификация амилоидоза, основанная на биохими­ческой верификации специфического фибриллярного белка амилоида:
о АА-, AL-, FAP (ATTR), ASCI (ATTR) и другие формы амилоидоза;° каждая форма характеризуется своим патогенезом, определенными клинико-морфологическими прояв­лениями.
2. Продолжает также использоваться классификация, ос­нованная на этиологическом принципе:
° первичный (идиопатический), вторичный (приобре­тенный, реактивный), наследственный (генетичес­кий, семейный), старческий амилоидоз.
3. По распространенности процесса:
° генерализованные формы: первичный, вторичный, наследственный, старческий амилоидоз;
° локальные формы: некоторые кардиальные, инсу-лярная и церебральная формы старческого амило­идоза, АПУД-амилоид и др.
1. АА-амилоидоз.
• Белок-предшественник — SAA (сывороточный амило­идный белок, синтезируется преимущественно гепато-цитами, аналогичен «острофазному» С-реактивному белку, количество резко возрастает при воспалении).• Характеризуется генерализованным поражением.• Тип отложения амилоида преимущественно перирети-кулярный.• Поражаются почки, печень, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды и пр.Включает:а) вторичный (реактивный) амилоидоз,возникающий как осложнение ряда болезней, сопровождающихся хрони­ческим воспалением,— ревматоидного артрита, брон-хоэктатической болезни, туберкулеза, остеомиелита, язвенного колита, болезни Крона и пр.б) некоторые формы наследственного амилоидоза:° периодическая болезнь (семейная средиземномор­ская лихорадка) — заболевание с аутосомно-рецес-сивным типом наследования, характеризующееся ре­цидивирующими полисерозитами с болевым синдро­мом; болеют преимущественно армяне, евреи, арабы;° синдром Майкла—Веллса.
2. AL-амилоидоз.
• Белок-предшественник — легкие цепи иммуноглобули­нов.• Характеризуется генерализованным типом поражения.• Тип отложения амилоида периколлагеновый.• Поражаются сердце, крупные сосуды, поперечнополо­сатая и гладкомышечная ткани, нервы, кожа и пр.Включает:а) первичный (идиопатический) амилоидоз, возникаю­щий без предшествующего «причинного» заболева­ния;б) вторичный амилоидоз, связанный с миеломной болез­нью и другими моноклональными В-клеточными про-лиферативными состояниями (плазмоклеточными дис-кразиями).
ASCI (АТТК)-амилоидоз.
• Белок-предшественник TTR-транстиретин (старое название преальбумин) сывороточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинол.• Как правило, является генерализованным с поражени­ем сердца и сосудов.• Старческий генерализованный амилоидоз.
FAP (АТТК)-амилоидоз.
• Белок-предшественник — TTR (преальбумин).• Поражаются периферические нервы.• Включает некоторые наследственные формы амилои-доза — — наследственную семейную амилоидную поли­невропатию.Помимо приведенных основных форм амилоидоза, выде­лены многочисленные преимущественно локальные его фор­мы, соответствующие определенным биохимическим вариан­там фибриллярного амилоидного белка.
а. ° фибрилярный белок — AANF;
° белок-предшественник — предсердный натрийурети-ческий фактор (ANF).
б. Старческий церебральный амилоидоз (при болезни Альцгеймера и старческой деменции):
° фибриллярный белок А-бета-2-протеин (белок-предшественник — АРР — трансмембранный глико-протеид);° обнаружен ген, кодирующий белок-предшественник А-бета-2-протеин, расположенный в 21-й хромосоме.
в. UD-амилоид):
° при медуллярной карциноме щитовидной железы (фибриллярный белок — A Cal; белок-предшествен­ник — кальцитонин);° островков поджелудочной железы при сахарном диа­бете типа 2 (фибриллярный белок — AIAPP; белок-предшественник островковый амилоидный пеп­тид—амилин). Относится к старческому локальному амилоидозу.

Макроскопическая диагностика амилоидоза: при действии на ткань люголевского раствора и 10% серной кислоты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.
Микроскопическая диагностика амилоида:
а) при окраске гематоксилином и эозином амилоид пред­ставлен аморфными эозинофильными массами;б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;в) при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двух-цветность — — дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение;г) при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов в люминесцентном микроскопе обнаруживается специ­фическое зеленое свечение.При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, ста­новятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.

• Почки большие, белые, плотные, на разрезе с сальным блеском.• Амилоид откладывается в клубочках (базальные мем­браны капилляров, мезангий), в тубулярных базаль-ных мембранах, в стенках сосудов, строме.• Сопровождается развитием нефротического синдрома, в финале приводит к амилоидному сморщиванию почек и развитию хронической почечной недостаточ­ности.

• Печень большая, плотная, светлая с сальным блеском на разрезе.• Амилоид откладывается по ходу синусоидов в доль­ках, в стенках сосудов.• Приводит к атрофии гепатоцитов и развитию печеноч­ной недостаточности; при затруднении венозного отто­ка в связи с поражением центральных вен может со­провождаться портальной гипертензией.

• Амилоид откладывается в лимфоидных фолликулах, которые приобретают на разрезе вид полупрозрачных зерен — — саговая селезенка (I стадия) или диффузно по всей пульпе — сальная селезенка (II стадия).

• Амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах.• Сердце резко увеличивается (кардиомегалия), стано­вится плотным, приобретает сальный блеск.• Развиваются сердечная недостаточность, нарушение ритма.

• Амилоид обнаруживается в базальной мембране эпите­лия; в стенках мелких сосудов; в виде очагов в строме подслизистого слоя.• Проявляется синдромом мальабсорбции, диареей и пр.

К стромально-сосудистым липидозам относят наруше­ние обмена жира, жировой клетчатки и жировых депо и нарушение обмена жира (холестерина и его эфиров) в стенках крупных артерий при атеросклерозе.
называют ожи­рением,
В зависимости от механизма развития различают следую­щие виды ожирения:
а) алиментарное;б) церебральное (при травме, опухоли головного мозга);в) эндокринное (при синдроме Фрелиха и Иценко —Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, гипотиреозе и пр.);г) наследственное.
По внешним проявлениям различают:
а) симметричный тип (равномерное распределение жи­ра);б) верхний (лицо, затылок, шея, верхний плечевой пояс);в) средний (в области живота в виде фартука);г) нижний (в области бедер и голеней).
В зависимости от процента превышения массы тела:
I степень — 20-29 %;II степень — 30-49%;III степень — 50-59%;IV степень — больше 100%.
В зависимости от числа адипозоцитов и их размеров: 1) гипертрофический вариант общего ожирения:
° число адипозоцитов не изменено;° адипозоциты увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов;° течение злокачественное; 2) гиперпластический вариант ожирения:° число адипозоцитов увеличено;° функция адипозоцитов не нарушена;° течение доброкачественное.
Ожирение сердца развивается при общем ожирении любого генеза.

• размеры сердца увеличиваются, под эпикардом опре­деляется скопление большого количества жира, жиро­вая клетчатка прорастает в строму миокарда, кардио-миоциты атрофируются;• сопровождается развитием сердечной недостаточности; возможен разрыв правого желудочка, в котором ожи­рение выражено сильнее.
лежит в основе атеро­склероза.
Макроскопическая картина: в интиме аорты видны желтые пятна и полосы, а также возвышающие­ся над поверхностью бело-желтые бляшки, некоторые из них изъязвлены.
при окраске Суданом в утолщенной интиме аорты видны отложения липидов в виде капель и игольчатых кристаллов холестерина, ок­рашенных в оранжевый цвет; включения жира обнаружива­ются в ксантомных клетках (макрофаги, гладкомышечные клетки); среди отложений липидов — разрастание соедини­тельной ткани.

Оцените статью
Добавить комментарий