Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих




Скачать 0.73 Mb.
Название Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих
страница 1/6
Дата публикации 15.03.2016
Размер 0.73 Mb.
Тип Документы
edushk.ru > Биология > Документы
  1   2   3   4   5   6
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих специальностей, в первую оче­редь, терапевтов, педиатров, пульмонологов, фтизиатров.

Настоящие методические рекомендации имеют целью оказать помощь студентам 4 и 6 курсов лечебного факультета и 5 курса педиатрического факультета при изучении одного из крупных разделов патологии органов дыхания - дифференциальной диагности­ки туберкулёза, который практически не нашёл отражения в учебни­ке.

В методическом пособии освещаются вопросы дифференци­альной диагностики основных форм туберкулёза органов дыхания и туберкулёзной интоксикации у детей и подростков.

^ 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

Первичный туберкулёз рассматривается как заболевание, возникающее в организме, ранее не поражённом туберкулёзной инфекцией в результате первичного инфицирования и вслед за ним.

К формам первичного туберкулёза относятся:

  1. Туберку­лёзная интоксикация у детей и подростков,

  2. Первичный туберку­лёзный комплекс,

  3. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов,

  4. Диссеминированный туберкулёз лёгких /чаще острый/ у детей,

  5. Туберкулёз плевры,

  6. Прочие формы туберкулёза органов дыха­ния /туберкулёз бронхов, трахеи, гортани/,

  7. Ряд форм внелегочного туберкулёза /туберкулёз периферических лимфоузлов, туберку­лёзный мезоаденит/.

Названные в п.п. 4-7 формы могут быть прояв­лением как первичного, так и вторичного туберкулёза.

2.^ ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

Это нелокальная форма туберкулёза и в настоящее время встречается довольно редко. При первичном попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от пути проникновения, происходит их распространение по лимфатической и кровеносной системе, вследствие чего возникают параспецифические изменения в различных органах и системах, но преимущественно в лимфатической. При понижении сопротивляемости организма, срыве его защитных механизмов, развивается синдром туберкулёзной интоксикации.

Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом. Клинически проявляется симптомокомплексом функциональных нарушений со стороны различных органов и систем: изменяется настроение ребёнка, он становится капризным, вялым, сонливым, или наоборот отмечается повышенная возбудимость. Появляются головные боли, ухудшается аппетит, субфебрильная температура вначале наблюдается периодически, а затем постоянно, развивается параспецифический полиаденит различных групп лимфоузлов, чаще шейных и подключичных /по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы/, которые пальпируются в виде мелких узелков эластичной консистенции. При возникновении подобных изменений в мезентериальных лимфоузлах появляются боли вокруг пупка. Реже отмечаются более яркие параспецифические реакции в виде фликтенулёзного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, лабильность пульса, иногда нежный систолический шум на верхушке сердца. Иногда ранняя интоксикация может протекать под маской ревмокардита. При этом отмечаются суставные боли, тахикардия, одышка, боли в области сердца. В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, иногда эозинофилию, лимфопению, реже увеличение палочкоядерных нейтрофилов. В промывных водах желудка очень редко можно обнаружить БК.

В основе всех этих функциональных нарушений лежит начальная бактериемия, размножение микобактерий в лимфоузлах, в разных органах, действие эндотоксинов на различные системы организма.

Хроническая туберкулёзная интоксикация выявляется в более поздний период инфицирования, спустя 6-12 месяцев после виража при отсутствии лечения.

Сущность хронической туберкулёзной интоксикации заключается в том, что процесс локализуется, в основном, в лимфоузлах корня легкого, реже мезентериальных и длительно сохраняет активность, являясь постоянным источником сенсибилизации и интоксикации организма.

Клиника хронической тубинтоксикации обусловливаетеся не только

действием МТ и их токсинов, но и гиперергическим состоянием организма. В отличие

от ранней тубинтоксикации симптомы более ярко выражены.

Ведущим симптомом является субфебрильная температура и быстрая утомляемость. Может быть ухудшение памяти, раздра­жительность, нарушение сна, повышенная потливость, зябкость, головокружение. Эти симптомы являются следствием функциональ­ных нарушений со стороны центральной нервной системы, нейровегетативных и эндокринных дисфункций, обусловленных туберку­лёзной интоксикацией. Меняется поведение детей, в одних, слу­чаях повышенная эмоциональность, в других - понижение тонуса, подавленное настроение, плаксивость. Диагностика хронической тубинтоксикации основана на тщательном сборе анамнеза /наличие контакта, ранее перенесенные заболевания, которые могут маскировать туберкулёз, время инфицирования, характер жалоб и их длительность/. При обследовании отмечается бледность, похудание, гиперплазия обычно нескольких групп лимфоузлов /шейных, подмышечных, паховых/.

Сердечно-сосудистая система: склонность к гипотонии, аритмия, тахикардия, может быть сис­толический шум на верхушке сердца. Периферическая кровь: не­резко выраженная анемия, умеренно повышенная СОЭ. В промывных водах желудка, бронхов изредка /4-5%/, могут обнаруживаться БК. Непременным условием является положительная проба Манту, склон­ность к гиперчувствительности /62%/. Рентгенологически могут отмечаться малые изменения в области легочных корней /некото­рое расширение, недостаточная структурность, явления фиброза или слабо выраженного лимфангита/.

Туберкулёзную интоксикацию, как раннюю так и хрони­ческую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при кото­рых также развивается длительно протекавши интоксикационный синдром без острого течения. Это хронический тонзиллит, гаймо­рит, фронтит, иногда холецистит, латентно текущий ревматизм, хронический пиелонефрит, глистная инвазия, гипертиреоз,

2.I.. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ как и туберкулёзная инток­сикация может сопровождаться симптомами интоксикации и прояв­ляется слабостью, недомоганием, головной болью, заторможенностью, субфебрильной температурой и т.д. Однако, при этом выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые ангины, физическое развитие обычно не нарушено, периферические лимфоузлы, в первую оче­редь шейные и подчелюстные, увеличены, эластичные, болезненные. В периферической крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повы­шение СОЭ. Проба Манту чаще отрицательная, при положительной пробе давность первичного инфицирования различная. Отсутствие данных о контакте с туберкулёзным больным также характерно для тонзиллита. При туберкулёзной интоксикации общие клинические симптомы чаще сопровождается повышенной возбудимостью, сниже­нием аппетита, похуданием. При хронической тубинтоксикации отме­чается отставание в росте и весе тела. Увеличены периферические лимфоузлы /3-4 группы/, наощупь эластичные, безболезненные. В периферической крови признаки незначительной анемии, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Развитие клинических симптомов выявляется одновременно или вслед за виражом туберкулиновой реакции. Проба Манту с 2 ТЕ положительная, часто гиперергическая. Как правило при туберкулёзной интоксикации удается выявить контакт с больными туберкулёзом.

2.2. У больных с латентно текущим РЕВМАТИЗМОМ общие симптомы болезни также могут проявиться недомоганием, повышением температуры до субфебрильных цифр. Однако, в отличие от туберку­лёзной интоксикации, контакт с больными туберкулёзом выявить не удаётся, в то же время в анамнезе нередко ангины, тонзиллит, чаще наблюдаются боли в суставах, более выражены симптомы со сто­роны сердца: боли, приглушение тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокар­дите. Иногда выявляется порок сердца. Более значительны измене­ния со стороны крови. Реакция Манту чаще отрицательная, противо­ревматическое лечение приводит к положительной динамике, противо­туберкулёзное - неэффективно.

2.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ГЕПАТОХОЛЕЦИСТИТ. При

этом также может быть недомогание, субфебрильная температура, похудение. Из общих клинических симптомов преобладающим являют­ся диспепсические расстройства: сухость во рту, тошнота, болез­ненность в правом подреберье и в эпигастральной области при паль­пация. Положительны симптомы, характерные для холецистита. В периферической крови может быть лейкоцитоз, повышение СОЭ. Одна­ко, периферические лимфоузлы не увеличены. Туберкулиновые пробы часто отрицательные. Развитие клинических симптомов не связано о виражом туберкулиновой пробы. Показатели функциональных проб печени иногда могут быть нарушены. В дуоденальном содержимом слизь, лейкоциты, иногда лямблии. Применение антимикробных, жел­чегонных, антиспастических средств оказывается эффективным.

2.4. ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ также проявляется симптомами интоксикации, при этом ухудшается самочувствие ребёнка, появ­ляется усталость, раздражительность, может быть бледность кож­ных покровов, отставание в массе тела. Однако на этом фоне будут выражены диспепсические расстройства: тошнота, рвота натощак, неприятные ощущения в подложечной области, боли в области пупка. Проба Манту чаще отрицательная или слабо положительная. Перифе­рические лимфоузлы не увеличены. В гемограмме выявляются эозинофилия, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не повышена, может быть нерезко выраженная анемия. Результаты рентгенологических иссле­дований без особенностей, хотя иногда возникают эозинофильные инфильтраты. Повторное исследование кала на яйца глист и эффек­тивность антигельминтной терапии подтверждают диагноз.

^ 3. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

В патологии органов дыхания встречаются многие заболе­вания, которые весьма напоминают первичный туберкулёзный ком­плекс и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.

3.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ как известно, является весьма частым заболеванием у детей. Независимо от этиологии она протекает у них по типу долевой, дольковой или интерстициальной. Трудность дифференциальной диагностики при этих заболеваниях усугубляется тем, что клинические проявления имеют много схожих черт. Такие симптомы, как кашель, боли в груди, повышение температуры и даже кровохаркание наблюдают у больных при туберкулё­зе и при пневмониях. Неспецифическая пневмония протекает обычно более остро с явлениями предшедствовавшего катара верхних дыха­тельных путей. При туберкулёзном первичном воспалении указанные выше симптомы выражена, как правило, в меньшей степени. Нередко больные первичным туберкулёзом лёгких даже не ощущают своего заболевания. Изменения характера дыхания, катаральные явления в лёгких более выражены при неспецифических пневмониях как и гема­тологические сдвиги в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, лимфопении. Протеинограмма имеет примерно одинаковый характер - снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счёт некоторого снижения альбуминов и нарастания глобулинов. При рентгенологическом исследовании паравертебральные пневмонии часто дают тенеобразования, трудно отличимые от так называемых перигилярных /прикорневых/ инфильтратов. При этом нередко обнаруживаются обширные затенения распространяющиеся на все парамедиастинальное пространство, в которых невозможно различить границы сосудисто-сердечной тени.

Следует помнить, что при бронхопневмонии тень корня может быть увеличенной, но в отличие от туберкулёзного бронхо­аденита /инфильтративной его формы/, она при пневмонии не так компактна и интенсивна, относительно быстро подвергается обрат­ному развитию.

Туберкулиновая реакция при первичном туберкулёзе часто гиперергическая и почти никогда не бывает отрицательной. Обнаружение в мокроте, промывных водах бронхов или желудка микобактерий туберкулёза приводит к установлению правильного диагноза. Определённое значение имеет и выявление неспецифической микрофлоры. Быстрая, в течение 12-14. дней положительная динамика клинических проявлений и особенно рентгенологических признаков заболевания под влиянием противопневмоничесного лечения, указывает на неспецифический его характер.

3.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ по своей клинико-рентгенологической картине нередко весьма напоминают туберкулёзный бронхоаденит. Такие симптомы, как общая слабость, потеря веса, ночные поты, субфебрильная температура, а иногда и фебрильная с характерными периодами вспышек и ремиссии, могут встречаться при обоих заболеваниях. Системность поражения лимфатических узлов также не является обязательной при лимфогранулематозе.

Однако, при лимфогранулематозе чаще всего поражаются лимфатические узлы в обоих корнях, а также периферические лимфатические узлы, особенно шейные и надключичные; при туберкулёзе чаще имеет место поражение внутригрудных лимфоузлов с одной стороны. При лимфогранулематозе нередко наблюдается симметричное поражение паратрахеальных лимфоузлов - симптом "дымовой трубы", при туберкулёзе - весьма редко. При поражении периферических лимфоузлов у больных лимфогранулематозом отсутствуют воспали­тельные явления вокруг увеличенных лимфатических узлов, кожа над увеличенными лимфоузлами подвижна. При туберкулёзе - лимфо­узлы спаяны между собой и кожей, наблюдается распад их и наг­ноение с образованием свищей, в отделяемом из которых обнаружи­вают БК. Лимфатические узлы при туберкулёзе никогда не дости­гают таких крупных размеров, как при лимфогранулематозе. Пора­жение периферических лимфоузлов при лимфогранулематозе встречает­ся чаще чем при туберкулёзном бронхоадените. Клинические прояв­ления у больных лимфогранулематозом более выражены чем при туберкулёзном бронхоадените. При обострениях более высокая темпе­ратура, принимающая волнообразный характер /ундулирующая лихо­радка/, зуд кожи, ночные поты, вплоть до проливных, общее состо­яние больных хуже чем при бронхоадените.

При лимфогранулематозе в крови, наряду с явлениями ане­мии, часто наблюдается лейкоцитоз до 20 х 109/л с нейтрофилией и прогрессирующей лимфопенией, нередко и эозинофилией; при ту­беркулёзе лейкоцитоз менее выражен и обычно наблюдается относи­тельный лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции при туберкулёзном бронхоадените положительные и часто гиперергические; при лимфо­гранулематозе - почти всегда отрицательные.

У больных туберкулёзом специфическое лечение приводит к быстрой ликвидации клинических проявлений болезни, рентгено­логическая динамика наступает медленнее. При лимфогранулематозе эффект удается получить особенно на первых этапах лечения от глюкокортииоидов, цитостатиков, рентгенотерапии.

Большое значение имеет биопсия внутригрудных или периферических лимфоузлов. Материал может быть получен при трансбронхиальной пункции во время бронхоскопии, во время медиастиноскопии, а периферических лимфоузлов - при их пункции или экстирпации. Цитологическое иди гистологическое исследования позво­ляют выявить клетки Березовского-Штеренберга у больных лимфогранулематозом, специфические гранулемы и казеозные массы при ту­беркулёзе.

3.3. ЛИМФОЛЕЙКОЗ. Рентгенологическая картина увели­ченных опухолевидных корневых лимфатических узлов напоминает таковую при туберкулёзном бронхоадените. Для лимфолейкоза харак­терно опухолевидное увеличение обоих корней, лимфатических уз­лов верхнего средостения, вследствие чего теряется его нормаль­ная рентгенологическая картина. Дифференцировать туберкулёзный опухолевидный бронхоаденит от поражений внутригрудных узлов при лимфолойкозе нетрудно, если имеется генерализованное поражение всех групп их. Важной для диагноза лейкоза является картина бе­лой крови - резкое чаще всего увеличение количества лейкоцитов за счёт лимфоцитов /до 70-90%/, нахождение в мазке, наряду о нормальными лимфоцитами, их юных и патологических форм /лимфобластов/, результаты исследования костного мозга. Стернальная пункция особенно показана при алейкемической форме лимфолейкоза, для которой характерна картина лимфоидной метаплазии с на­личием относительного лимфоцитоза и незрелых лимфоцитов. Иногда в лёгком при лейкозе происходит разрастание лимфоидной ткани, что при рентгеновском исследовании отображается в виде мелкопетлистых /милиарных/ полосчатых или инфильтратоподобных теней - картина весьма напоминает таковую при туберкулёзе лёгких. С другой стороны, некоторые формы туберкулёза могут протекать с лейкемоидной реакцией, при этом в периферической крови обнару­живаются изменения, напоминающие картину лимфолейкоза. Однако, эта реакция не стойкая, скоропреходящая, а также, в отличие от истинного лимфолейкоза, у больных с лейкемоидной реакцией при туберкулёзе в картине белой крови отсутствуют незрелые формы лейкоцитов. Отрицательные туберкулиновые пробы говорят в поль­зу лейкоза.

3.4. ЛИМФОСАРКОМА, как и лимфогранулематоз представ­ляет собой наиболее часто встречавшуюся в средостении опухоль лимфатической системы. Эта опухоль встречается в любом возрасте и характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией и наклонностью к деструкции. Наиболее часто поражаются лимфати­ческие узлы средостения и забрюшинные. Из периферических по частоте поражения следуют шейные, паховые и подмышечные. Лимфосаркомы средостения обычно достигают больших размеров и сдавливают соседние органы, прорастают медиастинальную плевру и переходят на легочную ткань. Значительного смещения органов средос­тения не наблюдается.

На рентгенограмме определяют значительное расшире­ние тени средостения в обе стороны, полициклические контуры
  1   2   3   4   5   6

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Полномочия органов местного самоуправления в правотворческой сфере...
В соответствии со ст. 17 Федерального закона №131-фз органы местного самоуправления поселений, муниципальных районов и городских...
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Доклад врача Т. Л. Боль, по №4 на тему «Генитальная герпетическая...
Т. Л. Боль, по №4 на тему «Генитальная герпетическая инфекция: дифференциальная диагностика», демонстрация ординатором 1-го года...
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon «Справочник по неотложной медицинской помощи»: Оникс, Мир и Образование, Харвест; М.; 2007
В справочнике рассматриваются патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика и лечение основных заболеваний и состояний,...
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Роль системы матриксных металлопротеиназ в патогенезе профессиональных...
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте медицины труда рамн
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Урок- сюжетно-ролевая игра по теме: «Болезни органов дыхания и их предупреждение»
Цель игры: познакомить учащихся с некоторыми заболеваниями органов дыхания (грипп, бронхит, туберкулез) причинами,их вызывающими(вирусы,...
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon «Психологический анализ урока в деятельности педагога»
Анализ урока является одним из важных способов осознания, объективации этой деятельности ее участниками, и прежде всего учителем
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Психологическое исследование мотивации пользователей интернета Арестова...
Одним из важных аспектов психологического исследования нового вида деятельности является изучение ее мотивационной регуляции
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Дружинин В. Н. Диагностика общих познавательных способностей
Привлекательность диагностики общих, а не специальных способностей состоит в том, что есть возможность решить "одним махом" ряд проблем,...
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Моральный кодекс буддийских монахов
Теория очистки организма, предупреждение и профилактика заболеваний жизненно важных органов методами акупунктуры, акупрессуры, а...
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих icon Контрольные вопросы к экзамену по дисциплине хирургические болезни
Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика (компьютерная томография, магнитно-резонансная...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
edushk.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов